急性脑梗死临床治疗原则PPT课件.ppt

（4）终止治疗标准 给药过程中出现药物不良反应，如寒战、过敏或病情加重疑有脑出血者。 （5）合并用药： ① 低分子右旋糖苷500ml ，ivgtt，qd， 10天。 ② 可用甘露醇，制酸药。 ③ 溶栓治疗24小时内不给阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。24小时后开始口服或鼻饲水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改为100mg，qd，共用90天。 50-100mg，qd，维持。 ④ 可用降压药。 （6）检测项目 ① 溶栓治疗前、结束后2小时、24小时、1月进行神经功能缺失评分及治疗90天的Barthel 指数评分。 ② 一次性溶栓治疗后随访头颅CT。 2、脑保护 脑保护药物：总评价是实验室有效，临床无效。 1)经典的脑保护药物： ①钙离子拮抗剂（尼莫地平）：作为脑保护剂，临床研究无效。 ②奋性氨基酸拮抗剂: 镁离子。 ③自由基清除剂：必存（依达拉奉） 2). 促代谢剂：脑保护机制不清，疗效不肯定，可根据情况适当选择。 ①与蛋白代谢有关的制剂：各种动物脑蛋白水解物及小牛血清蛋白水解物。 ②与脂类代谢有关的制剂：胞二磷胆碱， 神经节苷酯。 ③与糖类代谢有关的制剂：FDP ④与神经介质有关的制剂：脑复康。 (二)、急性期：6小时-2周（病情严重可持续4周）。 1、抗血栓治疗：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纤及抗血小板疗法。 2、对症治疗：降颅压、调整血压、控制血糖、降低体温等。 3、预防并发症：常见并发症有消化道出血、肺部感染、肾功衰竭等。 4、加强支持疗法：保持呼吸道通畅、保证营养、维持体液平衡等。 1、抗血栓治疗 1）、抗血小板药物： （1）抗血小板药物种类： ① 抗血小板活化剂：抗TXA2-ASA，抗PAF-银杏叶，抗ADP-氯吡格雷、噻氯匹啶（国家存在骨髓抑制建议慎用），西洛他唑 。②提高血小板cAMP：潘生丁；③抑制血小板聚集药：纤维蛋白原受体单克隆抗体。 （2）抗血小板药物的联合应用： ① ASA+潘生丁； ② ASA+银杏叶；③ ASA+氯吡格雷（噻氯匹啶）。 2）抗凝治疗：适应症为进展性卒中、POCI、脑栓塞、脑静脉血栓形成，其中脑栓塞易出血，应用时应慎重。 （1）病例入选标准： ①急性缺血性中风，发病6-72小时（进展性卒中可适当延长）。 ②头颅CT 或 MRI 排除脑出血。 ③无出血病史及出血倾向。 ④无严重肝肾功能损害者。 （2）病例排除标准 ① 难治性高血压，收缩压200mmhg，舒张压100mmhg。 ② 脑CT 示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。 ③ 严重肝肾功能不全。 ④ 2周内做过大手术。 ⑤ 血小板计数10万/mm3以下。 （3）给药方法 ①低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。 ③普通肝素证实无效，不再推荐应用。 （4）终止治疗 ①疑有脑出血，复查脑CT 示有脑出血。 ②消化道、泌尿道出血。 （5）监测项目 应用抗凝时注意检测凝血四项。 3)降纤治疗： （1）适应症：纤维蛋白原增高（4g/L) (2) 给药方法： 降纤酶(东菱克栓酶)：10 u （1d），5 u （3d），5 u （5d）。 （3）检测项目： 应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。 3）抗血栓治疗的联合应用： （1）抗凝 + 抗血小板 （2）降纤 + 抗血小板 2、对症治疗 1）降低颅压：适应症为颅内压增高者。 （1）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白 联合应用。激素利少弊多不建议使用。 （2）过度换气形成轻度呼吸性碱中毒，用 于应用呼吸机者。 （3）外科：骨窗减压、脑室引流。 2）调整血压 多数患者不需要处理，下列情况需要处理： ①收缩压200mmhg(WHO规定220mmhg)，舒 张压110mmhg（WHO规定120mmhg）。 ②高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或 ECG 明显心肌缺血。 ③降压速度不宜太快。 3）控制血糖 ①空腹血糖高于7.5mmol/L时，应用降糖药。 ②急性期常规查血糖，必要时检测血糖变化。 4）降温治疗： ①并发感染者，积极选用抗生素。 ②物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。 ③必要时药物降温。 3、预防合并症： 常见并发症有呼吸道感染、上消化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。 大量临床实践证明，应当把对症治疗看作是科学的、积极的综合治疗方法。80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大进展，但病人存活情况确有显著改善，其根本原因在于急性期的对症治疗。 4、支持疗法 1）输液： ① 输液量：前一天尿量 + 50