急诊临床思维PPT课件.ppt

“大巧不工” 反复长期的临床实践，能造就临床工作的最高境界：“大巧不工”。 辩证唯物论的知行统一观认为，认识是在实践基础上不断发展的辩证过程。人们在认识和改造世界的过程中，通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真理。 急诊工作中一些简便有效的诊断方法，最能体现这种境界，如: 闻呼出气味判断胃内出血， 数心率诊断心房扑动等。 * “无剑胜有剑” 凌厉刚猛，无坚不摧，弱冠前以之与河朔群雄争锋。 紫薇软剑，三十岁前所用，误伤义士不祥，乃弃之深谷。 重剑无锋，大巧不工。 四十岁前恃之横行天下。 四十岁后，不滞于物，草木竹石均可为剑。自此精修，渐进于无剑胜有剑之境。 -独孤求败 金庸-神雕侠侣 * “灵气”：艺术气质 医 （醫、毉） 名会意兼形声。从匚,从矢, 矢亦声。《说文》:“盛弓弩矢器也。” “醫”,会意,从“殹”,从酉。“殹”,治病时的扣击声。“酉”,用以医疗的酒。 二字各有本义,今用“医”为简体字。本义:治病的人 临床医学不像一门科学，更像一门艺术。 临床医疗工作，只需具有中等偏下智商的人，稍加训练和实践，即可胜任；但前提是，此君必须有“灵气”。 * * * * * 3. 注意细节 低血糖与进食； 腹泻与胃肠道休息； 反复刺激性咳嗽：气管痉挛 肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）； 便秘：脾曲与肝曲； 容量负荷与补液试验； 器械相关误差 细节决定成败；局部与全身 * 4.体位问题 心肺脑复苏： 恢复自主循环前后的差别 机械通气 抱球位 昏迷病人 昏睡体位 洗胃时体位 防止胃食道反流与误吸时体位； 自身输血时的体位， 体位与老年患者的容量敏感状态。 * 急性肺水肿的体位； 肺部感染的体位引流； 俯卧位通气： 改善通气-灌注比值。 ICU内常规体位： 倾斜位有助于早期进行活动。 善学者尽其理，善行者究其难。 ——《荀子 大略》 * 5、急性心肌梗死转运 预防性应用利多卡因的问题 转运时机的选择问题 转运途中的误吸问题 转运途中的交感兴奋问题 * 六、时空观 辨证唯物主义的“时空观”认为： 空间：三个维度：上下，左右，前后 时间：一个维度：过去，现在，将来 急性有机磷中毒血液净化疗法无效； 缺乏时间及空间限定； 急性心肌梗死的血清酶学改变 上下：指标的升降； 左右：分布体积（血液浓缩、体重、性别） 前后：释放速度（局部血流情况） 时间：随时间而变 血糖正常的糖尿病酮症酸中毒 血淀粉酶正常的重症急性胰腺炎 * 疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种元素组成的，具有多维特征的立体模型。 AMI酶学改变与时间因素: 潜伏期, 最佳诊断时间窗, 恢复正常时间; 用发展的眼光看问题 * 概念包括内涵和外延两个方面。 内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。 ①回顾性诊断问题： 猝死(sudden death) 与心跳骤停(cardiac arrest) 的区别； 阵发性心房纤颤(paroxysmal AF)的初步诊断； 体现了时间与空间的哲学理念。 ②标准（standard）与指南(guideline)的内涵差别： 体现了开放与封闭的哲学理念。 * 立体思维 冠心病初始治疗（七要素） 心肌缺血的发生机制； （痉挛、狭窄或混合存在） 药物作用的方式； 用药的方便性和花费； 药物的副作用； 在合并疾病方面的用途； 禁忌症； 和其他药物的配伍问题。 * 概念包括内涵和外延两个方面。 内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。 如果对急诊医学概念的内涵与外延不清，就不能正确地使用这些概念。所要传达的信息会出现偏差，或达不到预期的效果，或丢失原资料中所蕴藏的信息，甚至会作出违背客观事实的判断。 ①回顾性诊断问题： 猝死(sudden death) 与心跳骤停(cardiac arrest) 的区别； 阵发性心房纤颤(paroxysmal AF)的初步诊断； 体现了时间与空间的哲学理念。 ②标准（standard）与指南(guideline)的内涵差别： 体现了开放与封闭的哲学理念。 * 七、思维方法 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等） * ERROR 1: I recognize the type 惯性思维(stereotype thinking): 固定思维模式 贴标签效应(Lablling effect)。 医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途（attribution error)； 流浪者昏迷容易归为醉酒，原因可能为糖尿病； 年轻女性的癔病与