病历书写基本规范培训考核试卷(2013年).pdf

《病历书写基本规范》培训试题 科室姓名分数 一、选择题 :每题 5 分,共 30 分 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医 师 书写?( A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均 可 2、书写日常病程记录时 ,对病情稳定的患者 ,至少天记录一次病程记录。 ( A 、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。 ( A 、24 B、48 C、36 D、72 4 、抢救记录是指患者病情危重 ,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者 ,未 能及时书写病历的 ,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记 ,并加以注明。 ( A 、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年月日起施行。 ( A 、1 月 1 日 B、2 月 1 日 C、3 月 1 日 D、4 月 1 日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内 ,由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持 ,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( A 、1 B、2 C、3 D、4 二、是非题 :每题 3 分,共 36 分 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 ( 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 ,采取 24 小时制记录。 ( 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 ( 4 、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 ( “”以示区 别。 ( 5、抢救记录是指患者病情危重 ,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者 ,未 能及 时书写病历的 ,有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记 ,并加以注 明。 ( 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成 ,急会 诊时会 诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。 ( 7、病危 (重通知书是指因患者病情危、重时 ,由经治医师或值班医师向患者家 属告 知病情 ,并由患方签名的医疗文书。 ( 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时 ,应当使用黑色墨 水标注 “取消 ”字样并签名。 ( 9、交(接班记录、转科记录不可代替阶段小结。 ( 10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处 理等情 况的特殊记录 ,应当在术后 12 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时 ,应有 手术者签名。 ( 11、一般情况下 ,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱 时,护士应当复诵一遍。抢救结束后 ,医师应当即刻据实补记医嘱。 ( 12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清 楚易认 ,