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海 员 体 格 检 查 表
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS
检查日期： 年 月 日 体检医院盖章：
姓名 性别
Name Sex
照 片
出生日期 出生地点
Date of birth Place of birth
Photograph
工作单位 职务
Name of shipowner Post
以下均由检查医师填写，涂改无效。
The following items to be filled by doctors, no alternation.
1、五管系统 (eyes, ears ability of speech) 医师签名 (Signature of doctor) ：
电测听力：左 右 裸眼视力：左 右 辩色力
自然听力：左 右 矫正视力：左 右 暗适应
视野：水平 度／垂直 度 立体视觉 ” 其它眼疾： 语言能力：
2 、外科 (surgical department) 医师签名 (Signature of doctor) ：
身高 体重 皮肤 脊柱 四肢 其他：
3 、呼吸系统 (respiratory system) 医师签名 (Signature of doctor) ：
呼吸音 胸部 X 透视 职业禁忌症：
4 、消化系统 (digestive system) 医师签名 (Signature of doctor) ：
肝脏 脾脏 淋巴 甲状腺 Ｂ型超声波检查：
职业禁忌症：
5 、心血管系统 (heart and blood system) 医师签名 (Signature of doctor) ：
血压： / Kpa （ / mmHg ） 心率 次／分钟 心电图
职业禁忌症：
6 、泌尿生殖系统 (urinary genital system) 医师签名 (Signature of doctor) ：
职业禁忌症：
7 、神经、精神系统 (nervous mental system) 医师签名 (Signature of doctor) ：
职业禁忌症：
肝功能 既往病史（以上各科医师均可询问并签名） ：
表面抗原
化验
尿常规
检查
血常规
大便细菌培养 血型
医师结论：
医师签名：
注： 1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规 X 线胸透检验报告。
2、
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