胆囊结石首次病程记录(精选.).pdf

*** 县 人 民 医 院 住 院 病 历 姓名： .. 科别 外科 病室 ： 住院部 床号： 14 床 住院号 : 2014 年 2 月 25 日 11:00 首次病程记录 患者*** 女 43 岁 已婚 系**** .. 民 因“右上腹间歇性疼痛 1 年，加重 8 天”为主诉于 2014 年 2 月 25 日 11:00 时收入院。 一、病史特点： 1 、患者为中年 女性 已婚 牧民。病史长，起病隐匿。 2 、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。 3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛， 疼痛呈间歇性隐痛， 可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹 泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断， 给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症 状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林 2 片、消炎利 胆片 6 片）后症状时缓时重。近 8 天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我 院门诊救诊，检查腹部 B 超并以“ 1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院。 4 、查体： BP:110/70mmHg一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇 无发绀。咽喉部无充血。颈软，气管居中。胸廓对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率 78 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹部平坦、软，右上腹压痛（ +），无反跳痛， murphv 征（ +），肝脾肋下未触及， 未触及肿块，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形， 活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5 、辅助检查： 1. 胆囊炎， 2. 胆囊结石（多发） 3. 右肾囊肿 二、初步诊断： 1、慢性胆囊炎 2 、胆囊结石（多发 ） 三、 诊断依据： 1 、患者为中年 女性 已婚 .. 民。病史长，起病隐匿。 2、因“右上腹间歇性疼痛 1 年，加重 8 天”为主诉。 3 、查体 : 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（ - ）, 腹部平 word. *** 县 人 民 医 院 住 院 病 历 姓名： .. 科别 外科 病室 ： 住院部 床号： 14 床 住院号 : 坦、软，右上腹压痛（ +），无反跳痛， murphv 征（ +），肝脾肋下未触及，未触及肿 块，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。 4 、腹部 B 超： 1. 胆囊炎， 2. 胆囊结石（多发） 3. 右肾囊肿 四、鉴别诊断 : 1 、急性阑尾炎：腹痛由上腹部或脐周转移并固定在右下腹部，麦氏点压痛 （+）腰大肌实验（ +） 2 、急性胰腺炎：疼痛突然发生，剧烈腹痛，腹胀与腹痛同时存在，腹胀一般 很严重，恶心呕吐发作早，呕吐剧烈而频繁，呕吐后症状不能减轻，同时伴有高热， 血清淀粉酶增高。 3 、泌尿系统结石：可有尿频、尿急、尿痛，排尿困难，血尿，腹痛等伴随症 状。 并经 B 超检查可明确诊断。 五、治疗计划 : 1 、外科常规