春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表.docVIP

2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表 2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表 PAGE / NUMPAGES 2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表 精品文档 附件 2 2020 年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表 个人信息 姓名 学号 返校日期 月 日 所在院/系 校内住址 第 宿舍 房间 手机号码 家庭住址 省 市 县/ 区 街道/ 路 小区 号楼 单元 流行病学调查 1. 这个寒假你在哪里？ 去过哪里？ 本人抵达学校前 14 天： 2. 是否有湖北或其他有本地病例持 否 / 是 描述细节（时间地点）： 续传播地区的旅行史或居住史： □ / □ 3. 是否接触过湖北或其他有本地病例持 否 / 是 描述細节（时间地点）： 续传播地区有发热或呼吸道症状的人： □ / □ 4. 是否接触过湖北或其他有本地病例 否 / 是 描述细节（时间地点）： 持续传播地区旅行史或居住史的人： □ / □ 5. 是否有与疑仪病例、确诊病例或无状 否 / 是 描迷细节（时间地点）： 感染者的接触史： □ / □ 你的家庭成员是否有过聚集性发病情况：否 / 是 描述细节（时间地点）： □ / □ 7. 是否去过某医疗机构发热门诊看病： 否 / 是 医疗机构名称： □ / □ 最终诊断： 8. 是否有过发热： 无/ 有 最高体温 持续时间 □/ □ 9. 是否有过呼吸道不适症状： 无/ 有 持续时间 □/ □ 10. 是否有过消化道不适症状：无 / 有 持续时间 □/ □ 返校行程轨迹调查 1. 此次返校你从里来？ 途经 途中是否有停留：否 / 是 停留地点： / □ 停留时间： 此次返程从点至学校你所使用的全部交通工具是： （包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等） 使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）： 例：3 月 1 日 9： 15-10 ：15 私家车辽 B1A66从家到大连北站； 11：48-13 ：53 大连 北 - 沈阳北 G8013 10 车 4A：14：00-15 ： 00 地铁 2 号线航空大学； 15：10-15 ： 40 出租 车辽 AW888航空大学地铁站到学校东门， 15： 50-16 ：10 学校东门经东广场至学生第 2 宿舍。 备注： . 精品文档 本人已仔细核对，以上信息真实准确。 本人签名： 审核人： 时间： .