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肝性脑病的临床表现和临床分期 首都医科大学附属北京天坛医院 杨昭徐 肝性脑病包括两个部分，一个是肝病，一个是脑病称为肝性脑病。所以临床表现有一 部分是肝的疾病，肝性本身的表现是肝硬化的表现。 肝硬化有肝功能失代偿和肝功能代偿期的表现。对肝性脑病来说，在肝功能代偿期， 如果开始出现肝性脑病， 可能是亚临床的肝性脑病阶段， 或者现在大家统称的清醒肝性脑病。 对于临床型的肝性脑病， 临床已有明显的肝病称为临床型的肝性脑病。 今天第一部分重点看 一下肝硬化的表现；第二部分再讲解脑的表现。 一、肝硬化表现 如幻灯 3 上几幅图所示：一位慢性肝病的患者，脸是发黑的，肝脏从大体解剖上看是 像结晶状的结果，右面的图都是肝大有腹水，腹壁表面有静脉曲张，这都是很极端的肝病， 如果在这个阶段发现肝性脑病是非常严重的。 大多数情况， 没有这样的典型改变， 还是很好 确认的。先把手伸出来看看，是不是朱砂掌， 与几根指端部位是发红的，皮肤在上腔静脉分 布的皮表都可能发现蜘蛛样的红的蜘蛛痣。这都是肝功能损害的表现。 （一）失代偿期 1. 肝功能减退的表现 （ 1 ）全身症状 特别早期的时候是乏力，觉得很疲劳，两个腿总是软软的。体重下降，不明原因下降。 面色晦暗，表面是干燥的发灰暗的，眼球可以看到瞳孔，已经不是白了，有一点泛黄，也可 能有黄疸病。病人可能有发热， 在没有感染的情况下可能有低热、 中度发热，一些发热的物 质在肝的里面不能够灭活，所以可能影响体温中枢出现低热的现象，这都是全身的改变。 （ 2 ）消化系统症状 有食欲不振、食欲减退，有腹泻、腹痛、贫血。也可能有血液系统的改变，出血或贫 血。因为凝血物质都是在干细胞里面制造的， 所以肝功能的时候， 凝血物质减少， 所以容易 出血。 肝脏病时有脾大症状，脾大是破坏血细胞的，会出血脾功能亢进、血细胞减少也可以 发生贫血。 血小板少也容易发生出血， 出现凝血过程的， 所以肝病的病人出血和贫血是常常 发生的。不仅仅是消化系统本身的症状，同时是血液系统的损害。 （ 3 ）内分泌失调 内分泌是肝掌蜘蛛痣，雌激素使血管扩张，正常的情况下，肝病的病人肝功能减退了， 雌激素在肝脏里面失去作用， 因为肝功障碍不能灭活， 雌激素相对水平较高， 可以使周围的 小血管发生血管扩张。 特别引起小动脉发生像红蜘蛛样的扩张， 形成像红蜘蛛一样的蜘蛛痣。 在手掌的鱼际部分和指端部分，掌指节和的部分有发红的现象。实际上是毛细血管扩 张，如果这个扩张是在面部， 这是一个白人的面部， 黑人的面部可能看不清楚， 但是要细看， 可能跟钱币上有很多花纹一样，本质上是毛细血管扩张。 也可能出现代谢的表现，男性病人的乳房出现女性化，指甲发白。这是肝功能使系统 的改变。 2. 门脉高压 因为本身方面有肝纤维化，肝内的血管重新组合分布，特别是受挤压扭曲，肝动脉肝 静脉， 门静脉之间都可以重新交通的， 出现吻合支， 肝的动脉传给静脉， 静脉又传给门静脉， 出现门脉高压。门脉系统的血流来自血管、胃、脾脏、肠道的都不能通过肝脏回到门静脉， 经过肝脏回到腔静脉再通过腔静脉回到心脏。 参加体液循环， 这是本身的特点， 所以出现脾 增大与脾功能亢进。 在体表有静脉曲张，通过内镜可以看到食管有静脉曲张，特别是有消化道出血的病人， 胃镜可以看到食管或者胃有曲张的静脉， 有的还在破裂出血， 因为门脉高压有很多营养物质， 血红蛋白的减少各种原因造成了腹水的形成。 脾大、脾功能亢进、侧枝循环的形成