急诊的临床思维与误诊漏诊分析.ppt

3.最可能的病因是什么？ 分析病人的主诉、现病史、既往史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循先“常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分3类：  * 3.最可能的病因是什么？ （1）创伤性急症 ：由各种创伤因子造成的急症。 （2）内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、 泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。 （3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。 * 4. 除了这个原因，还有没有别的可能？ 这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门，医生根据自己的经验很快做出倾向性诊断。比如认为这是由胃肠炎导致的腹痛，但是还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病和宫外孕？医生应自问： （1）这是唯一的病因吗？ （2）其它病因的可能性有多大，如何排除？ （3）请哪些专科医师帮助我？ * 5.哪些辅助检查是必需的？ 急诊科常用的辅助检查包括化验、心电图、X线平片、超声、CT。辅助检查需要一定的时间，辅助检查过程中还有病情突变的风险，医生在决定作某项检查时应自问： （1）这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ （2）如果检查过程中病情恶化，怎么办？ （3）如果检查结果是阴性，怎么办？ * 6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 急诊病人处于疾病的早期，病情变数大，可能往好的方向发展，也可能恶化。在我们做出初步诊断和相应的干预措施后数分钟和数小时，不要忘记再次评估，以验证诊断是否正确，治疗是否得当，病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察非常重要，医生应考虑： （1）病情稳定还是不稳定 ？ （2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？ （3）是否需要增加其它干预措施？ * 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后要考虑下一步的去向，取药回家？急诊留观？收住专科病房或ICU？直接进入手术室或介入室？尽早做出病人去向的选择可以得到其他专科的帮助，使病人更早获得针对病因的诊治，提高救治的成功率。从病情的角度医生应回答： （1）病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ （2）住院治疗是否对病人更有利？ （3）病人在急诊科的时间是否太长了？ * 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？ 由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值很高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以医生再诊治过程中应提醒自己： （1）我是否已经将病情告知了病人或家属？ （2）他 （们）同意我的做法吗？ （3）他 （们）在知情同意书上签字了吗？ * 以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更缜密，条理更清晰，措施更严谨。 * 急诊误诊漏诊原因分析 * 一、不重视病史的采集 随着现代医学发展辅助检查的广泛应用，过分依赖实验室检查和器械检查资料，不重视询问病史：病史问得、写得简单、空洞。从病史中根本得不到有关起病诱因、发病形式、主要病情和病程的演变、诊断、鉴别诊断、治疗反应等情况，因而无法进行深入细致的分析。 病例：患者来院前1周无明显诱因出现周身乏力，自觉头晕，食欲减退，时有恶心。无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热，曾于当地诊所输液治疗3天，患者症状无缓解来院。病史中遗漏了发作“晕厥”，后确诊“肺栓塞”。 * 一、不重视病史的采集 在临床实践过程中，不将询问和书写病史当做技术锻炼的好机会，而看成是负担，因而草率从事；忽视对以往和本次发病有关的病史及不典型的症状的询问；忽视对流行病学、遗传因素、营养与保健、精神情绪等方面的询问；忽视女性患者的月经及有关妇科病史的询问。 * 一、不重视病史的采集 病例：10月31日患者主因言语不利1天来院，查CT 以脑梗死收住院。患者既往有抑郁症，2天后病人诉发病前服用乐果，1周后病人出现有机磷中毒反跳的症状，经积极抢救脱离危险。 病例：一例头外伤病人留观，第二天患者诉头晕，血细胞分析示贫血，查体胸腹没有脏器损伤的