胆囊结石病历模板格式#(优选.).pdf

主诉 : 反复右上腹闷痛半年 现病史 : 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性 加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等， 曾求诊本院门诊查 B 超提示“ 1. 胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2. 胆总管及 左右肝内胆管扩张 3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、 胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食 油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均 可好转。近 2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、 皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求 诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底 诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休， 口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往史 : 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认 有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史 : 出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作 条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史 :26 岁结婚，育有 1 女 1 男，爱人、儿女体健。 家族史 : 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36 ℃ P 86 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚， 慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄 word. 染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑 无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无 分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血， 扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸 形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗 音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心 界无扩大，心率 86 次/ 分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹 肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征 阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛 门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下 肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 初步诊断： 中医诊断：胁痛 肝阴不足 西医诊断： 1. 胆石症 2. 慢性胆囊炎 3. 高胆固醇血症 住院医师： 主治医师： 必威体育精装版文件 仅供参考 已改成 word 文本 。 方便更改 word.