儿童慢性咳嗽诊断与治疗.ppt

如百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体等。在我国，百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病。尤其是尚未接种的3月以下小儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）。 过去曾称为化脓性支气管炎、支气管扩张前期等。引起PBB的病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，极少有革兰氏阴性菌引起。其发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形等密切相关。 ①湿性咳嗽持续4周；②肺部高分辨CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；③抗菌药物治疗2周以上咳嗽明显好转；④支气管肺灌洗液检查中性粒细胞升高和或细菌培养阳性；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。 详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质（如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜间咳嗽或运动后加重等）、有无打鼾、有无异物或可疑异物吸入式、服用药物史尤其是较长时间服用ACE-I类、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等。 注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和或增殖体有无肥大，咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物附着、有无发绀、杵状指等。尤其要注意检查肺部及心脏。 （1）影像学检查：常规胸部X线检查。病情复杂着可胸部CT检查。考虑增殖体肥大者查颈部侧位片。鼻窦部CT若显示鼻窦粘膜增厚4mm以上，或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，则是鼻窦炎的特征性改变。注：儿童鼻窦发育尚不完善（上颌窦、筛窦出生时存在但很小，额窦和蝶窦5-6岁才出现）、骨结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。 2.肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助CAV、NAEB、和AC的诊断及鉴别诊断。 3.鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻窦炎、鼻炎、鼻息肉增殖体肥大患儿可做此项检查。 4.支气管镜检查：怀疑有气道发育畸形、气道异物等的患儿可选择。 5.痰诱导或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 6.血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺实验 7.24小时食道下端PH值监测 8.呼出气NO测定：升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关。 9.咳嗽感受器敏感性检测 可予口服β2受体激动剂（如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等）作诊断性治疗1-2周，也有使用透皮吸收型β2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解者有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。 根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案： 1.过敏性鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻粘膜减充血剂。白三烯受体拮抗剂治疗。 2.鼻窦炎：予以抗菌素药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。 3.增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻-中度者可鼻喷糖皮质激素连用白三烯受体拮抗剂，治疗1-3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。 通常具有自限性，症状严重时可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。 主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变事物性状，少量多餐等对GERC有效。 支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效。 主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。 药物诱发的咳嗽，最好的治疗方法就是停药观察。 心因性咳嗽予心理治疗。 予以抗菌药物，可优先选择7:1阿莫西林克拉维酸钾制剂或2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2-4周。 . 咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周，胸部X线片未见明显异常者。 年龄 病因 0-6岁 呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽 变异性哮喘、上气道咳嗽综合征 、迁延性细菌性支气管炎、胃 食管反流等 6岁-青春期 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综 合征、心因性咳嗽等 CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见病因。 临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽4周，通常为干咳，常见夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经较长时间抗感染治疗无效；（2）支气管舒张剂诊断性治疗有效；（3）