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疑难病例病历讨论记录 疑难病例病历讨论记录 PAGE 疑难病例病历讨论记录 疑难病例病历讨论记录 时间 2019年3月23日 地点 XXX 主持人 邵XX 患者姓名 李XX 性别 男 年龄 72岁 住院号 123456 入院诊断 MODS 本科室 参加讨论人员 四级护士：蒋XX、俞XX、张XX、任XX、雷XX、葛XX 讨论的主题 1、如何有效预防导管滑脱及非计划拔管 2、术后伤口造口护理 3、CRRT治疗期间的观察及监测要点 4、危重患者的镇静镇痛管理 5、腹内高压监测管理 【病史汇报】 基本信息：李XX，男，72岁，入院日期： 入院诊断： 1、感染性休克2、MODS（呼吸、循环、肾脏、肝脏） 3、水电解质酸碱紊乱（酸中毒、高钠血症、低钾血症） 4、剖腹探查+结肠造瘘+肠粘连松解术+肠减压术 5、弥漫性腹膜炎 急性完全性肠梗阻伴肠破裂6、低蛋白血症7、直肠癌术后 患者于3-15无明显诱因出现左下腹及中上腹疼痛，伴有停止排便排气纳差乏力，在外院就诊治疗后效果不佳，家属要求转我院治疗，急诊拟“肠梗阻”收治入普外科，完善相关检查，予补液、扩容、抗感染、抗休克等治疗，创造手术条件。在急诊手术下行“横结肠造瘘术”，术中切口出涌出大量粪渣样依液体，考虑肠破裂可能，予剖腹探查，盲肠前壁有一2cm破口，立即行盲肠外置+造瘘术。术中补液4000ml，未输血，多巴胺、去甲肾维持血压。术后带回经口气管插管、右颈深静脉置管、桡动脉置管、胃管、右结肠旁沟髂窝内引流管、左结肠旁沟引流管、左上腹脾周引流管、右上腹肝周引流管、尿管。 术后压疮评分18分、跌倒/坠床评分0分(70岁)、导管评分7分（留置一类导管）、血栓评分7分、医院获得性肺炎13分、危重患者预警评分25分、生活自理能力评分0分、营养评分4分、疼痛评分2分（NRS量表）给予特级护理、禁食、记24h出入量，呼吸机辅助呼吸（FiO2：100%）、心电监护、血氧监护。患者19日尿量明显减少（入：6397，出1340），肌酐177umol/L，予留置右股血透置管行床旁CRRT治疗。现患者病情危重，呼吸支持条件高，腹部膨隆明显，可闻及异味。感染重，化验指标改善不理想，仍需要大量血管活性药维持血压，CRRT治疗中，严密监测APTT，现正在积极治疗及护理中。 既往史：2013年于外院行“直肠癌”治疗后予“化疗”5个疗程（具体不详) 主要指标： 电解质 术前（3-18） 术后（3-18） 3-19 3-20（7：00） 3-20 （21：14） 3-21 钾 钠 152 151 143 142 136 134 钙 2 凝血功能 术前（3-18） 术后（3-18） 3-19 3-20 3-20 （21：14） 凝血酶原时间 活化部分凝血酶时间 凝血酶时间 10 D二聚体 3600 5030 5610 4240 血常规 术前（3-18） 术后（3-18） 3-19 3-20（7：00） 3-20 （21：14） 白细胞 中性粒细胞% 红细胞 血红蛋白 170 172 167 142 126 血小板 248 222 219 109 76 肝肾功能 术前（3-18） 术后（3-18） 3-19 3-20 总胆红素 直接胆红素 32 间接胆红素 白蛋白 34 15 18 25 肌酐 182 184 177 148 腹内压 3-18 3-19 3-20 3-21 7：00 14 14 10 15：00 15 15 12 23：00 12 14 11 14 【治疗方案】 抑酸：洛赛克40mg 2/日 抗感染：左奥硝唑注射液100ml 2/日 天册 2/日 莫西沙星 1/日 抑制腺体分泌：生奥定 持续微泵 化痰：兰苏90mg 3/日 改善血液循环：低佑250ml 1/日 参附100ml 1/日 补充电解质：10%氯化钾注射液 、10%葡萄糖酸钙2g 营养支持：洛安命250ml、30%脂肪乳250ml、极化液等 保肝：瑞甘10g、阿拓莫兰4g、皇隆20g 1/日 镇静镇痛：瑞芬太尼、力月西持续微泵 维持血压：多巴胺、去甲肾持续微泵 辅助治疗：呼吸机、连续性血液净化 【护理诊断】 1、感染— 与本身疾病（弥漫性腹膜炎）有关（血象指标高） 2、气体交换受损 —与气管插管、使用呼吸机有关 3、清理呼吸道无效—与患者术后体弱咳嗽无力有关 4、腹胀 — 与本身疾病、活动减少致肠蠕动减弱有关 5、疼痛 —与术后伤口有关 6、营养失调--与代谢性消耗、营养摄入不足等有关(白蛋白值为25g) 7、自理能力下降—与自身疾病需长期卧床有关 8、沟通障碍—与气管插管有关 9、有导管意外滑脱的危险 10、有血栓的危险 11、有皮肤完整性受损的危险 12、潜在并发症：出血 — 术后伤口渗血、凝血功能障碍有关 1