呼吸机相关性肺炎及痰标本解读.ppt

但由于所含细菌数量少、呼吸道清除功能健全，不至于发生感染。 气囊上分泌物：气囊与声门之间 细菌生物被膜：胞外多糖（PVC材料细菌易定植，铜绿假单胞菌多见） 疗程 应用疗程应取决于：1）肺炎的严重程度；2）对临床治疗的反应时间；3）致病菌情况（最为关键） 抗生素疗程一般7-10天左右 若大于14天会产生：1）个体水平或医院水平筛选出耐药菌；2）增加抗生素副反应发生率；3）增加住院费用（高挡抗生素）；4）增加二重感染。 疗效判断 疗效的判断从三方面： 1、临床疗效 2、细菌学疗效 3、影像学疗效 三个方面经常不一致，要综合分析。 其它综合治疗措施 气道分泌物引流——时刻关注 营养支持、免疫调节，改善宿主一般情况 防治多器官功能损害（改善组织灌注） 糖尿病治疗、基础疾病和并发症的处理 纠正酸碱和电解质平衡紊乱 其它综合治疗措施 免疫生物治疗：免疫功能调节药物、免疫球蛋白 减轻炎症反应 合理镇静 适宜的呼吸机支持条件（吸入氧浓度、PEEP） 流行病学 发病机制 诊断治疗 预防 痰标本解读 预防VAP是我们目前的重点工作 1、防返流、误吸： 无禁忌症时需采取半卧位或斜坡卧位（30°） 口腔去污：洗必泰 碘仿：重度颅脑损伤患者 预防应激性溃疡：VAP硫糖铝优于抑酸剂。 作肠内营养时应考虑患者的胃肠动力状况（尤其是颅脑损伤患者）和喂食速度，根据喂养情况监测胃滁留情况，防止返流。 1、防返流、误吸： 翻身、扣背前检查胃滁留情况 适当的气囊内压力，气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除，同时插入吸痰管持续吸引。 持续或间歇性声门下吸引技术有助于预防VAP 作胃肠造瘘和鼻肠管鼻饲是减轻肠内营养相关性返流的有效措施。 减少经鼻气管插管、留置胃管时间：鼻窦分泌物引流，预防鼻窦炎 2、无创通气和缩短人工气道时间 无创通气：AECOPD、ALI、肺水肿、免疫缺陷患者等 缩短人工气道时间： 镇静方案：适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。 撤机方案 增加自主呼吸 机械通气临床应用指南 尽快脱机拔管 3、洗手和消毒 减少VAP的发生 减少交叉感染 手卫生是每个ICU医务人员应遵守的法则 4、加强呼吸机管道的管理 防止冷凝水溢流 及时引流和清除管道冷凝水及积水杯中液体 及时更换被脓性分泌物、血、呕吐物等污染的呼吸机管道（延长管） 作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。 5、预防性使用抗生素 预防早发型VAP 应当应用于特定的高危人群：创伤、严重脑外伤、昏迷、高危外科患者 长时间使用会引起迟发型VAP，增加耐药菌所致肺炎的发生率及院内感染率 6、防止生物被膜形成 局部或全身使用大环内酯类抗生素 特制气管导管 7、其他措施 增强宿主免疫力 控制血糖 减少糖皮质激素使用 缩短机械通气时间 防止污染分泌物吸入 流行病学 发病机制 诊断治疗 预防 痰标本解读 病原学诊断是选择抗感染治疗方案和决定治疗成败的关键 培养与药敏对临床医生而言 问题一：这个结果可信吗？ ——标本、方法 应该来源于合格的标本 能够与其他结果相互印证 来自规范化的操作流程 立即镜检 药敏实验标准操作指南 采集：无菌操作 送检：尽快2h内 镜检判定： WBC25/LP,鳞状上皮10/LP，白细胞内发现细菌 确 定 有意义 无意义 ②防污染标本：?103CFU/ml，+ ③普通BALF： ?104CFU/ml，+~++ ④直接吸引物：?105CFU/ml，++ 优势菌且+++ 菌少但与涂片结果相一致 3天内多次培养到相同菌 上呼吸道正常菌 菌多，量少 不符合确定及有意义中的任何一项 镜检：有细菌 培养：无细菌或为常见定植菌或与镜检不一致 常见原因：1）标本送检时间太长，致病菌死亡，杂菌生长或鲍曼等生存能力的强细菌存活；2）细菌生长条件苛刻，需特殊培养方法 问题二：这个结果可能吗？ 对亚胺培南耐药的大肠杆菌 耐万古霉素的肺炎链球菌 对青霉素和万古霉素耐药的化脓性链球菌 非常罕见！ 菌种： 肺炎克雷伯菌 耐药： 阿米卡星… 敏感： 庆大霉素 妥布霉素 …… 自相矛盾！ 尤其是克雷伯菌 和大肠杆菌 问题三：这个结果有遗漏吗？ 常规方法难以检测的细菌： 厌氧菌、肺孢子菌 BALF标本 更换培养基 常规无法培养的病原体： 支原体、衣原体、军团菌、病毒等 重视血