2019新兽药临床试验备案表.pdfVIP

附件 新兽药临床试验备案表 申 请 人（盖章）： 兽 药 名 称： 申 请 日 期： 年 月 日 0 填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4 纸 打印， 一式三份。 一份表格仅限于一种兽药产品， 不同兽 药产品需另行填写。 字迹不清、 项目填写不全者， 不予备 案。 2. 本表 1～5 由申请人填写。 3. 本表签章复印件无效。 1 1.新兽药名称 2. 申请人 名称 （ 涉 及 多 个 申 请 地址 人的，自行增加表 邮编 格） 联系人 联系电话 3.临床试验用药试 名称 兽 药 生 产 许 制单位 可 证 号 及 有 效期 兽药 GMP 证 号及有效期 生产范围 地址 邮编 联系人 联系电话 试制批数 批 号 每批数量 2 4. 临 床 试 验 实 施 临 床 试 验 实 机构（场所）、地址、 施 机 构 （ 场 时间（在同一省份 所）名称 内 涉 及 多 个 地 点 地 址 的，自行增加表格） 联系人 联系电话 试验时间 5.备注 6.省级畜牧兽医行 政管理部门 （盖章或签名） 年 月 日 3 4