湖北省《兽药生产许可证》申请表.pdfVIP

19. 湖北省《兽药生产许可证》申请表 申请单位（盖章） ： 申 请 日 期： 年 月 日 湖北省畜牧兽医局制 填 表 说 明 1. 本表从网上下载或自制， A4 纸打印或以黑色钢笔、签字 笔填写，一式二份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。 2. 申请事项类别中， 原址改扩建是指在原生产地址改建和扩 建生产车间； 迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间， 原生 产地址不再从事兽药生产活动； 异地扩建是指在新的地址扩建兽 药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动。 3. 生产范围：指兽药类别，如：细胞毒活疫苗生产线、非无 菌原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等，与 GMP证书相同。申请 2 条或 2 条以上同一类别生产线的，还须标 明生产线的数量。 4. 本表 1～9 栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。 生产地址须详细到门牌号码， 确未分配门牌号码的， 须提供由当 地公安机关出具确无门牌号码的证明。 申请企业有 2 个以上生产 地址的，须分别提供各生产地址以及相应的申请验收生产范围。 其中第 9 栏，变更企业名称和地址名称的， 需提供变更后的企业 名称和地址名称英文翻译。 5.10 栏由企业所在地市 （州）兽医行政管理部门填写， 并签 字、盖章。 6. 本表签章复印件无效。 1. 企业名称 2. 申请事项类别 需要兽药 GMP检查验收的事项 □新建企业首次申请兽药生产许可证 □复验换发兽药生产许可证 □原址改扩建换发兽药生产许可证 □异地扩建换发兽药生产许可证 □迁址重建换发兽药生产许可证 □其他： 不需要兽药 GMP检查验收的事项 □变更企业名称 □变更法定代表人 □变更企业负责人 □变更其他事项： 3. 企业注册地址 4. 生产范围 5. 生产地址 6. 法定代表人姓名 住址 电 话 邮编 7. 企业负责人姓名 邮编 电话 8. 联系人姓名 电话 传真 变更前： 变更后： 9. 变更事项信息 10. 市（州）畜牧兽 医局审核意见 11. 备 注 20 湖北省农业厅兽药生产许可证审批核发流程图