特殊需要儿童档案介绍材料.pdf

!- 特殊需要儿童工作手册 学生班级： ____________ 学生姓名： __________ 宁夏特殊教育学校 宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表 !- 类别： 视障 听障 其他 出生 身份 学生姓名 性别 年月 证号 残疾类别 等级 残疾证号 （复印件附后） 家庭住址 与儿童的关 姓 名 年 龄 文化程度 职 业 联系方式 系 监 护 人 情 况 申请 申请人： 理由 年 月 日 学校意见 备注 宁夏特殊教育学校 特殊儿童基本情况表（二） !- 儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址： 调查对象：父亲 ( ) 母亲 ( ) 其他人 调查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打 “√”。 ( 一 ) 家庭成员：同住人数 ( ) 1．父亲情况 姓名： 年龄 工作单位 (1) 文化： ①文盲 ( ) ②半文盲 ( ) ③小学 ( ) ④初中 ( ) ⑤高中 ( ) ⑥中专 ( ) ⑦大专 ( ) ⑧大学 ( ) ⑨大学以上 ( ) （2 ）职业（专业或工种） ①科技人员 ( ) ②行政人员 ( ) ③文教工作 ( ) ④医务工作 ( ) ⑤商业工作 ( ) ⑥军人 ( ) ⑦社会服务工作 ( ) ⑧企事业工人 ( ) ⑨农林牧渔劳动 ( ) ⑩个体经营 ( ) ○ 11待业 ( ) ○ 12退休 ( ) ○ 13其他 ( ) 说明： (3) 身体情况： ①健康 ( ) ②一般 ( ) ③有病 ( ) 说明： (4) 精神状态： ①健全 ( ) ②智力缺陷 ( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂 ( ) 说明 ④神经官能症 ( ) ⑤癫痫 ( ) ⑥脾气古怪 ( ) ⑦酗酒 ( ) ⑧自杀 ( ) ⑨其他 (