特种设备作业人员考核申请表样表.pdf

特种设备作业人员考核申请表（样表） 姓名 ×× 性别 × 通信地址 ××市××县（区）××街道×××× （照片） 学历 ×××× 邮政编码 ×××× 身份证号 ×××××× 联系电话 ×××× 申请考核 申请考核作业项 此栏参照作业人员 此栏参照作业人员目录 目录填写打印 填写打印 作业种类 目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否 工作 ××××年××月至××××年××月，在××××公司从事××××项目工作（与作业种类 简历 和项目一致）。 安全 教育 ××××年××月××日至××××年××月××日，参加了××××组织的安全教育和培训。 培训 ××××年××月××日至××××年××月××日，在××××单位参加了××××项目的实习， 和 并具有 3 个月以上申请项目的实习经历。 实习 情况 □身份证复印件 1 份 □照片（近期 2 寸，正面、免冠、白底彩色照片， 3 张） □毕业证复印件 1 份或学历证明原件 1 份 □安全教育和培训证明原件 1 份 □实习证明原件 1 份 相关 □医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件 1 份 资料 （适用于锅炉水处理作业人员） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 （签字）： 年 月 日 注： 1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外） 。 2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 3、所提供的相关资料应使用 A4 纸。 安全教育和培训证明 *** 同志于 **** 年** 月** 日至** 月** 日参加了公司组织的 为期 *** 天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专 业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产 方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生 产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大 危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故 调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进 的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经 考核，成绩合格。 （单位印章） **** 年** 月** 日 实 习 证 明 *** 同志于 **** 年 **月** 日至**** 年 ** 月** 日在我单位实习。 该同志的实习职位是 ******* 。实习期间该同志工作认真，能 够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设 备作业技能。 同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度， 服从实习安排 , 完成了实习任务。基本具备了