儿童支气管哮喘的治疗和管理.ppt

* * 前一张幻灯片，是从病理生理角度来说明，哮喘是一种慢性持续性炎症基础上的急性炎症，急性炎症可以使患者对过敏原更敏感，极易产生急性发作，这使得哮喘患者在日常生活中表现出它是一个易变的疾病，症状时有时无，发作时轻时重，起伏不定，在它的整个病程中，无法预料的急性发作常常伴随者哮喘患者，即使目前他是一个轻度哮喘患者。因此患者需要根据不断变化的病情，随时调整治疗方案。如图所示，在绿色区域，患者处于稳定期，无需改变目前的治疗方案，在黄色区域，患者处于加重期，症状发生频率增加或伴有小发作，这时需要增加吸入激素量来抑制炎症，同时增加速效的支气管扩张剂来缓解症状，红色区域，患者出现非常严重（可能是致死的）重度发作，必须及时抢救，给予全身激素，并加大速效的支气管扩张剂的剂量。因此为了减少日常生活中的哮喘症状、哮喘的发作，是否有这样地药物组合可以快速灵活地抗炎平喘，让哮喘患者轻松面对疾病？ 这样地药物组合，必须做到 随时应付哮喘患者的急需，迅速平喘， 可以伴随患者用于各个阶段的维持治疗 更重要的是可以根据病情随意调整剂量，即可选择合用，又可单用 患者只用一种干粉吸入装置，减少由于多种的吸入装置带来的麻烦，如气雾剂抛射剂对咽喉部造成的刺激，不容易教会，肺沉积率低等 现在，让我来告诉你，普米克都保＋奥克斯都保就是这样的完美组合。 * 目前大家公认吸入型糖皮质激素是最强最有效的局部抗炎药物。左边这张图是未用吸入糖皮质激素前病人气道粘膜活检切片图，大家可以看到上皮细胞有大量嗜酸细胞(黑点)等炎症细胞浸润，上皮纤毛脱落，细胞浆液渗出等典型的炎症反应。右边的图是此病人经普米克1200ug×3个月的吸入治疗后气道粘膜活检照片，大家可以看见炎症细胞浸润明显减少，纤毛生长规则，气道上皮得以恢复，炎症基本得到控制。从而明显说明吸入激素－普米克的确切疗效。 * * Oxis都保（吸入性福莫特罗）是一种新的支气管扩张剂，作用时间长、起效速度快 可被用于维持治疗和急救治疗。在该作用上，福莫特罗在β2-激动剂中是无与伦比的。 吸入激素在儿科应用的安全性 对生长发育及身高的影响 对HPA轴抑制的情况 对骨代谢的影响 局部副作用(声音嘶哑，局部真菌感染) 其他 180 170 160 150 140 130 120 110 身高(cm) 观察9.2年患儿最终身高不受影响 吸皮质激素患者 正常儿童 6岁 8岁 10岁 12岁 14岁 16岁 Pedersen,1999 吸入皮质激素－局部副作用 口腔鹅口疮(2-5%病人) - 同用抗生素时更严重 - 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率 声音嘶哑(5%病人) - 使用都保发生率低 ?2受体激动剂 种类 短效?2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 长效?2受体激动剂 沙美特罗 福莫特罗 班布特罗 盐酸丙卡特罗 b2激动剂分类(Politiek法) 4类 起效快，作用时间短 1类 起效快，作用时间长 3类 起效慢，作用时间短 2类 起效慢，作用时间长 吸入特布他林 吸入沙丁胺醇 吸入福莫特罗 口服特布他林 口服沙丁胺醇 口服福莫特罗 吸入沙美特罗 口服班布特罗 维 持 药 急 救 药 物 起效速度 持续时间 快速 缓慢 长 短 全身不良反应： 心悸、骨骼肌震颤、心律紊 乱、低血钾 口服给药较吸入心悸、骨骼肌震颤现象多见 茶碱 抗胆碱能药 阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力 起效慢，作用弱 不良反应少，不易产生耐药 常与?2受体激动剂合用，能使支气管舒张作用增强并持久。 应用较大剂量?2受体激动剂不良反应明显，可换用此药 尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿 常用药：溴化异丙托品（爱全乐） 白三烯调节剂 新的非糖皮质激素抗炎药 分为白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司 特）和白三烯合成酶抑制剂（Zileuton) 主要用于过敏原、运动和阿司匹林诱发的哮喘 及合并变应性鼻炎的哮喘 与吸入型糖皮质激素联合应用治疗中、重度哮喘患儿，可减少糖皮质激素的剂量，并提高吸入型糖皮质激素的疗效。 其他 肥大细胞膜稳定剂 抗组胺药物 特异性免疫治疗 免疫调节剂 中药 急性发作期治疗处理 哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗(图1) 图1 急性发作的住院治疗 初始评估 病史、体格检查(听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查) 初始治疗 通常用雾化器吸入速效β2受体激动剂/ 溴化异丙托品，1小时内每20分钟一次 雾化吸入布地奈德悬液 吸氧使血氧饱