保乳手术的规范与原则.ppt

保乳手术操作规范3:全乳放疗和瘤床加量 除70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外，一般情况下所有接受乳房保留手术的乳腺癌患者都应行全乳放疗和瘤床加量。部分乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实，目前尚不推荐其作为成熟技术推广。 局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问题 切除范围：术前化疗后保乳是希望切除范围较化疗前小，但肿瘤退缩可能不是向心性的； Clouth 等的回归性研究：101 个LABC患者接受术前化疗， 25 个达到临床CR，其中16个达到PCR，其余9个患者手术治疗，结果发现8个患者病变范围超过一个象限； Veronesi等的研究中，226 个肿瘤＞3cm (87% 3- 5 cm) 的患者接受术前化疗，发现化疗后仍有37 个患者 (16.3%) 存在多灶性病变。 术前化疗后保乳手术 保乳手术率 局部复发率 NSABP B 18 （AC） 术前化疗 68 15.9 术后化疗 60 9.9 不同文献术前化疗后的保乳手术率 ＭD Anderson 癌症中心的经验 对 象：1987-2000年期间局部晚期乳腺癌或希望行保乳手术的340例患者，是目前为止关于此类患者最大的单中心临床研究。 干 预：术前化疗方案为CAF或含紫杉类药物方案,化疗周期至少2-4周期。 保乳手术入选标准：肿瘤小于5cm，没有多中心病灶或广泛的钙化，没有胶原性疾病，无放疗禁忌证。 手术方式：广泛切除新辅助化疗后残存的肿瘤，边缘阴性，大多数病例没有按术前肿瘤体积进行手术切除，腋窝行标准的Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结清扫。 所有病例术后补充放疗，乳腺平均剂量50 Gy ，分25次，共5周，肿瘤床追加10 Gy，区域淋巴结是否放疗根据放疗医生的安排。 临床因子 5年无复发生存率％ P 值 临床T分期 0.03 T1-T2 93 T3-T4 86 临床N分期 0.02 N0-N1 93 N2-N3 84 临床因子对局部区域复发率的影响 病理因子对局部区域复发率的影响 病理因子 5年无复发生存率％ P 值 残存肿瘤大小（cm） 0.002 0-1 96 1.1-2 89 ＞2 81 残存肿瘤形态学 0.0008 单一肿瘤 93 多灶性 82 无残存肿瘤 95 脉管浸润 ＜0.001 有 77 无 94 临床、病理因子对同侧乳腺复发率的影响 病理因子 5年无复发生存率％ P 值 临床N分期 0.05 N0-N1 96 N2-N3 89 残存肿瘤大小（cm） 0.006 0-1 97 1.1-2 95 ＞2 87 残存肿瘤形态学 0.04 单一肿瘤 97 多灶性 89 无残存肿瘤 95 临床T分期 0.19 T1-T2 96 T3-T4 92 谢 谢！ 保乳治疗后患侧乳房复查的监测和处理 9.1临床体检:术后1-2年内，每3-4月一次;3-5年内至少每半年1次;5年以上至少每年1次。 9.2乳房影像学检查:建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年1次双侧乳房X线检查及超声检查，有条件者可行乳房MRI检查。 9.3可疑复发或者第二原发的病灶，可行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。 9.4全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。 * gaz * Fisher等提出的“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”假说，已得到多个临床实验的证实。以Fisher为代表的乳腺癌生物学理论已得到坚实的临床研究支持，从而取代和改变了以往经典式、局限的Halsted理论。这些新的概念使乳腺癌外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导的、局部治疗和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式的时代，缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。外科治疗方法经历了从根治术到扩大根治术,再到改良根治术。乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，这些都成为Fisher提出的保乳手术的理论基础。 NSABP-B04 Abstract In 1971 we began a randomized trial to compare alternative local and regional treatments of breast cancer, all of which employ breast removal. Life-table estimates were obtained for 1665 women enrolled in the study for a mean of 126 months. There were no significant differences among three groups of patients with clin