假体周围感染诊疗策略.ppt

Thank You! 谢 谢 ！ * . 临床表现： 早期 红肿热痛，切口不愈合。 术后CRP：一般2周降至正常， 快的话1周降至正常。ESR对TKA术后早期感染诊断无参考价值，一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水平。若CRP不下降或者升高，提示感染。 关节穿刺：确诊的检查。目的：找到病原菌（慢性感染是很难找到病原菌的，急性感染是可以找到病原菌的。革兰阳性还是阴性，球菌还是杆菌。厌氧菌？真菌？ 急性感染：白细胞一般大于10000，分类大于90%，然后再培养。急性感染很难培养出病原菌，因为我们术后应用了抗菌素。 临床表现：如果有脓液、窦道，很容易诊断。若没有上述表现，疼痛是最主要的诊断方式。 休息痛：越安静越痛。若是无菌性松动，疼痛性质为活动性疼痛。两者正相反。 最近AAOS 推荐标准：关节液涂片：中性粒细胞大于3000个/ul，准确率80% 对慢性感染来说，寻找病原菌非常重要，不论是一期还是二期翻修，若找不到病原菌，手术治疗无从谈起。 如何培养：至少2周，越长越好。 关节腔抽不出积液怎么办：有人向关节腔内注射生理盐水，抽出来做培养，阳性率大大降低，甚至培养不出来，最好不要打。那怎么办？手术切开后总能找到一部分积液，取之行细菌培养。一个是厌氧菌培养，一个是需氧菌培养。 两个方法： 对急性感染可能有作用，对慢性感染毫无作用！目前大家经常犯的错误是：患者已经是慢性感染，入院后大家继续应用抗菌素，也许症状上可以缓解，但绝对无法根治！这是完全没有意义的，反而对细菌培养带来困难，造成阳性率下降，所有慢性感染病人绝对不要应用抗菌素。 阳性球菌：应用万古霉素基本都没有问题。阴性杆菌：应用美罗培南基本没有问题。 关节镜清创效果很差：暴露不彻底，基本没用。务必切开清创，拿掉垫片，目的不是换垫片，不是因为聚乙烯加重感染，其实聚乙烯相对金属来说更不敏感，所以拿掉垫片是为了更好的暴露后关节囊进行清创。 医生有做TKA感染翻修的经验，或者有多次TKA经验，对翻修的理念有深刻的认识。 不易失活：有些抗菌素遇热失活，因为骨水泥放热。最常用的万古霉素和妥布霉素。 一二期间隔6-8周，最长12周。时间太长功能会很差。 一期术后做细菌培养和 白细胞计数和分类。 什么是稳定假体：1.保证膝关节功能。2.关节稳定后会抑制细菌的生长，若是松动的会促进细菌生长。 6-8周的万古霉素非常有可能真菌感染@@@@@ 德国的盖克教授：世界上最著名的感染翻修专家，组织各国关节外科专家制定的指南。 没有找到病原菌，没有目标，没法使用抗菌素，不要做一期翻修。 我们经常犯的错误”没有完全彻底切除瘢痕组织，否则复发可能性很大！ 消毒、铺单程序全部重来一遍，跟第一次手术一样。 双氧水浸泡：对于厌氧菌感染来说，是有意义的。 对于二期翻修来说，感染已经完全控制住，所以可以用异体骨和垫块，都没有问题。对一期翻修来说，感染仍然存在，务必避免异物使用，曹力只是使用骨水泥填充。 关节融合术作为TKA感染或翻修的金标准，已经是非常陈旧的观念了，因为理论和技术的现实，二期翻修的成功率很低，不可能将二期翻修作为金标准，但随着对TKA术后感染的认识已经翻修理念和技术的加强和进步，二期翻修成功率已经很高了，所以目前二期翻修才是金标准。 关节融合和二期翻修效果差不多？ 肯定是差很多的，之前的spacer用的是静态的，关节功能丧失很多，现在的spacer都是动态的，膝关节功能是可以保留的，所以二期翻修和融合相比，膝关节功能是更好的。 Tips 多标本、多次培养； 假体髓腔内或骨-假体界面获取的组织标本细菌检出率更高； 获取组织标本时应使用尖刀割取，而不是电刀烧取； 获取的组织标本应使用无菌器械夹取，并直接转移入培养容器中，避免与手套或铺巾接触； 立即送检，延迟或冰箱保存会导致标本脱水，产生假阴性结果； 避免使用局麻药； 提高细菌培养阳性率的策略 术 前 术 中 培 养 在确定或排除感染前应避免使用抗生素 若已使用，则建议停用抗生素2周 若第一次关节穿刺液体培养阴性，可考虑再次关节液穿刺 术前并没有分离得到病原学标本，则应避免使用抗生素 清创冲洗前获取标本 取深部多个软组织标本（3-5个）； 髓腔内，假体-骨接触界面的组织标本阳性率较高 无菌转移 超声裂解析出病原体； 快速的转移 考虑血培养基 若细菌培养较为困难，细菌培养基应当储存14-21天 病原菌培养 关节液抽不出来怎么办？ × 关节腔内注射生理盐水 阳性率大大降低 √炎性肉芽组织生理盐水浸泡30min 假阳性率高 √炎性肉芽组织 污染率低 真阳性率高 无菌取样本，避免运送过程中污染 不同培养基需氧及厌氧培养时间10-14天，阳性率会大大提高。 术中直接取材阳性率高！ 1.术前穿刺取关节液 2.术中取关节液 90%可以培养出病原