益阳医专学生家庭情况调查表和贫困学生申请表(1).docVIP

益阳医专学生家庭情况调查表和贫困学生申请表(1) 益阳医专学生家庭情况调查表和贫困学生申请表(1) PAGE 益阳医专学生家庭情况调查表和贫困学生申请表(1) 益阳医专学生家庭情况调查表 学校：益阳医学高等专科学校 系： 班级： 学号： 学生基本情况 姓 名 性别 出生年月 民 族 身份证号 政治面貌 原毕业学校 个人电话 家庭人数 入学前户口 □城镇 □农村 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学 是否愿意参加慈善或志愿活动 拥有物品：□电脑 □手机（品牌： 型号： ） □MP3 □电子词典 □其他 家庭信息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机 家庭联系电话 （区号）－ 家庭经济情况调查 家庭类型 □ 健全 □ 孤儿 □ 单亲 □ 残疾 □ 军烈属 □ 离异 □ 重病 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭成员及社会关系情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生在本地已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 益阳医专家庭经济困难学生认定申请表 学校： 益阳医学高等专科学校 系： 班级： 学号： 学生基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 家庭人均年收入 元（人民币） 家庭人口 每月在校消费 宿舍电话 个人移动电话 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 评议小组成员 1、姓名： 班级职务： 4、姓名： 班级职务： 2、姓名： 班级职务： 5、姓名： 班级职务： 3、姓名： 班级职务： 6、姓名： 班级职务： 班级民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 □ a 特困一等□ B 特困二等□ C 特困三等□ 认定决定 系意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）