肝硬化并发症处理.ppt

体格检查：体温36.8 ℃，血压85/60mmHg，脉搏104次/min，迟钝，皮肤、巩膜轻度黄染 头孢噻肟 2g 静脉滴注 Q8H ×5天 白蛋白 1.5g/kg(第三天1g/kg) 静脉滴注 该患者采取了以下治疗： 一周后，患者出现尿量急剧减少、嗜睡 A、肝肾综合征 B、肝性脑病 C、单纯肾前性氮质血症 D、慢性肾炎 问题4：该患者应考虑下列哪种并发症？ 肝性脑病诊断 Prakash, R. Mullen, K. D. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 515–525 (2010) 考虑方向之一： 肝性脑病 伴急性肝衰竭 A型 YES 肝性脑病 伴门-体旁路 排除肝细胞疾病 B型 YES 肝性脑病 伴肝硬化或门静脉高压或门体静脉分流 C型 YES 发作性HE 持续性HE 轻微HE 有诱因的HE 自发性HE 复发性HE 轻型HE 重型HE 治疗依赖性HE 排除其他代谢性脑病 肝肾综合征的诊断标准 1. 肝硬化腹水 2. 血肌酐﹥133umol/L 3. 无休克 4. 至少停用2天利尿剂并且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善 5. 现在或近期无肾毒性药物使用史 6. 无器质性肾脏疾病如白蛋白﹥500mg/d、血尿、和/或异常的肾脏超声改变 EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397–417. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107. 主要诊断标准： 考虑方向之二： 此时患者的临床表现及检查结果为： WBC 3.8×109/L，Hb 105g/L，PLT 128×109/L Scr 275umol/L，BUN16.6mmol/L，Na108mmol/L，K4.7mmol/L 血氨 31 μmol/L 实验室检查： 肝肾综合症（HRS）分型 HRS分为两个亚型： Ⅰ型：快速进行性肾功能下降 2周内最初的血肌酐倍增到133 μmol/L以上或最初的24h肌酐清除率下降50%到﹤20mL/min Ⅱ型：没有快速的进展过程 进展较缓慢，是未死于肝硬化其他并发症的常见死亡原因 EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397–417. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107. 该患者为：肝肾综合征(Ⅰ型) HRS的监测 强调住院患者应该反复检测血肌酐以早期确认HRS EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397–417. 早期发现 排除其他原因引起肾脏损害 低血容量、休克 实质性肾病 肾毒性药物使用 A、腹腔穿刺放液 B、利尿药 C、血管收缩药物治疗 D、抗生素 问题5：患者目前该如何治疗？ 监测：包括尿排出量、体液平衡和动脉压、以及常规的生命体征 败血症筛查：对血、尿和腹水尽早明确细菌感染，并予以抗生素治疗 β-受体阻滞剂的使用：目前的推荐尚不明确 腹腔穿刺术的使用：目前没有研究支持使用 利尿剂的使用：在最初评估和诊断HRS阶段应停止使用，呋塞米视情况可以考虑使用，安体舒通禁用 肝肾综合征的治疗推荐 EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397–417. EASL 2010指南对Ⅰ型HRS给出了如下推荐： HRS的药物治疗 EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397–417. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107. 治疗目标：改善肾功能使其有足够的能力将血肌酐降至133 μmol/L（完全应答） 白蛋白 血管活性药物 血管活性药物 剂量调整 美国指南 奥曲肽+米多君 ---------- 欧洲指南 特利加压素 治疗3天血肌酐下降小于25%，逐步增大剂量至最大剂量2mg/4h； 部分应答或血肌酐没有下降的患者，14日内终止治疗 HRS的其他治疗 肾脏替代治疗（欧洲指南推荐） 用于血管收缩剂无应答及完全符合肾脏支持治疗标准的患者 肾脏替代治疗需要超过12周的患者，考虑肝肾联合移植 肝移植 美国、欧洲均建议肝移植是治疗HRS最好的方法 EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397–417. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107. 该患者采用的治疗方法有： 反复腹腔穿刺放液 特利加压素 1mg 静脉滴注 Q12H 氧氟沙星 200mg 口服 bid 目前