急诊胸痛PPT课件.ppt

诊断和鉴别诊断 详细询问病史 胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血 既往病史 既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史 肺梗死常有心脏病或近期手术史等 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史 诊断注意事项 是急性胸痛还是慢性胸痛？ 急性胸痛： 多起病较急，患者可明确讲清胸痛开始的时间，如心绞痛、 急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。 慢性胸痛： 开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。 诊断注意事项 病情是否危重？ 胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。 如果出现以下这些情况往往提示病情凶险： 气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克。 诊断注意事项 是心源性胸痛还是非心源性胸痛？ 诊断注意事项 不能轻易排除心肌缺血的情况 1、心电图正常但症状典型 2、上腹痛且抗酸药不缓解（50岁、CAD史） 3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（6%） 5、触压痛 诊断注意事项 心肌缺血的另类表现 1/3AMI发作时无症状 许多AMI者表现为： 　呼吸困难——静/动，肩、臂、下颌不适，恶心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗 诊断注意事项 胸痛是否为功能性改变？ 焦虑症 胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体 检常无明显异常。 过度换气综合症 也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐。 心脏神经官能症 胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪 不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等， 运动时可减轻或缓解。 诊断和鉴别诊断 体格检查 生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉； 一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏； 胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 诊断和鉴别诊断 体格检查 肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义； 心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断； 腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。 诊断和鉴别诊断 辅助检查 心电图 X线、CT、MRI检查 超声波检查 血液检查 血管造影检查 诊断和鉴别诊断 辅助检查 X线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。 心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。 实验室检查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱等。 诊断和鉴别诊断 辅助检查 超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。 其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。 心肌标记物检出AMI 标记物 初 现 峰 值 持续时间 敏 感 特 异 CK 6h 24h 3-4d 95% 95% CK-MB 3-4h 10-24h 2-4d 95% 95% Myo 1-2h 4-8h 0.5-1d cTNI 2-4h 10-24h 5-10d CK-MB CK-MB AST 6-12h 24-48h 3-5d CK-MB CK-MB 鉴别诊断 胸痛诱发或加重因素的病因鉴别 鉴别诊断 胸痛的急诊处理 一般处理 生命指征监护，建立静脉通路（NS） 吸氧：鼻导管 4L/min 评价患者的气道、呼吸、循环状态 12导ECG检查 AMI的急诊处理 AMI的针对性处理 确定时间 病史与体检（判断有无溶栓禁忌症） 鉴别诊断 溶栓或PCI 药物 Aspirin: 350mg chewed, 75-100mg qd. 波利维: 75 mg po qd 硝酸甘油: 5-10mg/min 静滴