高血压治疗的临床思维PPT课件.ppt

不同类降压药在某些方面的可能的相对优势 预防卒中：ARB优于β-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂· 预防心衰：利尿药优于其他类 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类 改善左心室肥厚：ARB优于β-阻滞剂 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或β-阻滞剂 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议 JNC8指南对降压治疗方案调整推荐 降压药的联合的用药 “20/10”法则 规律、足量使用任何一种降压药可使SBP/DBP 分别下降20/10mmHg （WHO/ISH）单药治疗只能使小部分患者血压达标， 60%-70%的高血压病人需要联合用药，约30%患者 需要≥3种降压药物 降压药的联合的用药 “HOT”研究观察中重度18790例高血压病人，单一用药由 最初63%变至最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压 有效率也由最初的42%-50%升至93%。 2003年JNC-7指出：如血压比目标血压≥20/10mmHg，建议 初始治疗即采用两种药物联合。 联合应用≥3种降压药时应包括利尿剂，利尿剂为基础的 联合治疗方案常常能取得更佳降压效果。 降压药的联合的用药 增强疗效-降低不良反应是联合用药的核心原则。 ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂：前者减轻后者引起的低钾血症 和交感激活，后者使减少血容量增强前者的降压作用 β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加， 前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高 治疗冠心病疗效 β-受体阻滞剂与α1受体阻滞剂：联用也能增强疗效，前者能 抵消后者引起的心动过速不良反应； α1受体阻滞剂抵消β- 受体阻滞剂引起的糖脂代谢异常。 降压药的联合的用药 小剂量联合原则 所有降压药都有一定的不良反应，若通过不断增加一种药物 的剂量来增加疗效，其代价可能是增加不良反应。 降压药的联合的用药禁忌 同类药物不宜联用 比如美托洛尔和比索洛尔同属β-受体阻滞剂，不能联用。 必要时二氢吡啶类CCB同非二氢吡啶类CCB可联用。 降压药的联合的用药禁忌 β-受体阻滞剂不宜与下列药物联用 与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可 乐定可能导致 β-受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑 血管意外 与胍乙啶（复方罗布麻）合用因两者都能降低心输出量，可 诱发心衰和体位性低血压。 与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞 和心衰，甚至心跳停搏。 降压药的联合的用药禁忌 两种抑制中枢的复方降压制剂 如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）可加重中枢抑制作用 可能不适当的降压药联合应用 ACEI和β-受体阻滞剂 虽然对冠心病、心衰病人常合用此类药物，但在降压作用上 这两种药物很少有协同作用，一般不主张高血压病人合用。 β-受体阻滞剂使ACEI底物减少，可能抵消ACEI或ARB降压 作用。 ACEI抑制AngⅡ行成使醛固酮分泌减少，对肾素抑 制的负反馈减弱，部分抵消β-受体阻滞剂抑制肾素作用。 可能不适当的降压药联合应用 CCB和利尿剂 CCB在高钠时降压作用更强。与利尿剂同服时，尤其在先用 CCB基础上加服利尿剂降压效果无协同。 但是对于老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压 病，对CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压 作用。 非二氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降 压作用 可能不适当的降压药联合应用 ACEI和ARB 都阻断RAS，协同作用小 严重高血压合并心力衰竭或蛋白尿才合用。 JNC8不推荐联合应用 个体化的降压治疗 脑 血 管 病 可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂； 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠 心 病 和并稳定性心绞痛应选用β-受体阻滞剂和 长效钙拮抗剂、ACEI 。 急性冠脉综合征时选用β-阻滞剂和ACEI 发生过心肌梗死应选用ACEI和β-受体阻滞 剂和醛固酮拮抗剂 。 个体化的降压治疗 糖 尿 病 通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物 合用； 首选 ARB、ACEI必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂 β -阻滞剂。 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进 展，改善血糖的控制。 个体化的降压治疗 慢 性 肾 功 衰 竭 通常需要3种或3种以上降压药物联用方 能达到目