高血压与脑血管病.ppt

避免在脑卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服钙拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继发性低血压，导致脑缺血 避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可致脑血管扩张，进一步损害脑循环的自动调节功能 可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有抑制作用 应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害 ACEI可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用 收缩压在180～220mmHg或舒张压在105～120mmHg之间 可不急于降血压治疗 但应严密观察血压变化 如果220/120mmHg以上 应缓慢降血压治疗 并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低 出血性脑梗死 多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后 应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg 溶栓治疗前后 收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血 最好使用微输液泵静滴硝普钠，也可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等 选择降压药物尚无统一规范 原则 有效、缓和、持久、稳定降压 不至影响重要器官的灌流量 常用药物 Β-受体阻滞剂 钙离子拮抗剂（CCB） 肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） 其他：ARB 对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极控制血压 理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤加重，特别是颅内压升高时 为了平衡以上2个理论原理，有高血压病史的患者，血压水平应控制平均动脉压在130mmHg以下 收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（Ⅱa，B ) （新推荐） 根据目前的脑出血血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表，仅供参考 （Ⅱb，C） SBP200mmHg或MAP150mmHg，建议持续静脉用降压药快速降压，5min测血压1次 SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉用降压药降压，保持脑灌注压不低于60mmHg SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅高压证据，可考虑间断或持续用降压药温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min监测血压1次 II b，C 多伴有不同程度的血压升高，可逐步将血压降至正常水平 一般常规静滴尼莫地平，其既可有效降压，又可防止脑动脉痉挛 加强脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性血压升高的效果 高血压与脑卒中流行病学 高血压对脑循环的影响 脑卒中后血压的变化 脑卒中后血压的管理 高血压与脑卒中的预防 收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，卒中发病的相对危险减少40% 降压治疗可使卒中复发危险减少28% 教育知识要点，中国疾病预防控制中心，2006-01-16 理想血压 ≤120mmHg 不可纠治 年龄 60 岁 脑卒中家族史 男性 曾有TIA或脑卒中 可纠治 高血压 LVH 房颤 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟 中国高血压防治指南 中国高血压防治指南（2005年修订版）P2. 目前有三种手段： 改变生活方式：改变危险因素 药物治疗：改变危险因素(抗高血压药、抗血小板药物、他汀类降脂药) 外科治疗(颈动脉内膜切除术) 血压：血压降至 140/90mmHg，糖尿病和肾病降至 130/80mmHg 吸烟：禁烟5年后危险性明显下降 房颤：增加卒中危险6倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和ECG 糖尿病：亚太地区糖尿病协作组建议：空腹血糖6.1（5.6）mmol/l；随机血糖4.4-8.0（7.8）mmol/l；HbA1c6.5% 胆固醇：治疗同冠心病 颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIA做超声检查 Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使用ACEI可以减少5年卒中28% 吸烟：同一级预防 房颤：同一级预防 糖尿病：同一级预防 胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防 抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑 颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，考虑内膜剥脱术；狭窄50-69%，在少部选择病例考虑手术 Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 降压对卒中的预防作用 预后 试验 事件 例数 OR P 所有卒中 7 1577 15527 0.76 (0.63-0.92) 0.005 致死性卒中 7 329 15527 0.76 (0.56-1.03) 0.08 非致死性卒中 7 1268 2552