肝胆管结石诊治规范.ppt

右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分切除术 右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除 肝部分切除术 右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除 肝部分切除术 对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除 肝部分切除术 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路 胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术 肝门部胆管狭窄修复重建术 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。 充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术 适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。 充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复 胆管狭窄成形、组织补片修复术 适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的Ⅲc型肝胆管结石 肝移植术 术中辅助措施的应用 术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，引导肝切除 术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可取活体组织。在镜下用取石可提高取石效率，降低结石残留率 术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用 物理碎石术：对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石，可采用液电或激光碎石术将其击碎后取出 术中辅助措施的应用 术中残留结石可于术后经“T”管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行内镜取石，也是治疗复发结石的有效方法 术后残留病变处理及复发病变的防治 术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多复杂的问题,无论其技术难度、手术范围、手术后并发症率和病人的全身状况等均属于复杂和高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机和适应症，手术方案应积极而稳妥 术后残留病变处理及复发病变的防治 合并肝外病变的处理 肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残留的胆管下端结石。经十二指肠镜Oddi括约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，Oddi括约肌切开后易发生返流性胆管炎，应视为禁忌 胆管下端Oddi括约肌松弛：合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌功能丧失，造成返流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术 胆管下端Oddi括约肌狭窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠Roux－Y吻合术 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标 对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的 对于Ⅲa和Ⅲb型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件 选择手术方法应遵循的准则 对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的Ⅲc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术 对于肝功能陷于失代偿的Ⅲc型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法 胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握 对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路 残留结石/复发结石 经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石 Ⅰ型 II型 III型 Ⅲa Ⅲb Ⅲc 临床观察， 经皮经肝 胆镜取石， 胆管切开 取石， 肝段切除 肝段 切除 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢 肝段切除， 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢，门脉减压术 E型 Eb Ea Ec 取除 结