腹膜透析与高磷血症专家解读.pptx

腹膜透析与高磷血症专家解读 概述 高磷血症在终末期肾病患者中广泛存在。越来越多的证据表明高磷血症是慢性肾脏病(CKD)患者血管钙化发生和进展的主要因素，并与心血管疾病发病率和病死率的增加密切相关。高磷血症不仅可导致钙磷在血管的被动沉积，还可以直接诱导血管平滑肌细胞发生钙化或转变为成骨样细胞。 在临床实践指南中对于血磷的控制标准也逐渐严格，2002年K/DOQI推荐血磷水平应控制在1．7765 mmol/L(5．5 mg/d1)以下，而到2009年K/DIGO则指出血磷水平应控制在正常范围。然而临床上控制血磷水平的现状却不容乐观。在NECOSAD研究中约有40%的腹膜透析(腹透)患者血磷水平大于5．5 mg/dl；中国香港的研究发现无尿的腹透人群中有44%的患者血磷水平在5．5 mg/dl以上。　因此如何更好地控制腹透患者的高磷血症是我们有待解决的问题。本文将对影响腹透患者高磷血症的几方面因素进行综述。一、腹透患者饮食虽然肾脏对于磷清除能力的下降是体内磷潴留的最主要因素，但是不同饮食结构对于磷摄人量的影响也非常显著。磷的吸收与蛋白质的摄人密切相关，腹透患者血磷水平的观察发现，血磷大于5．5 mg/dl的患者每日蛋白摄入量明显高于血磷小于5．5 mg/dl的患者。　K/DOQI推荐透析人群蛋白摄入量为1．2 g/kg.d。Savica等提议规律血透的患者应该每日蛋白摄人量在1．2～1．4 g/kg.d。但是，每天1．2～1．4 g/kg蛋白摄人量意味着每天1450～1600 mg的磷摄入量，而指南要求每天磷的摄人不超过800 mg(仅相当于每天0．6 g/kg蛋白摄入量)。　K/DOQI推荐可参考食物磷/蛋白含量比值进行饮食指导，有助于保证充足蛋白质的摄入并避免高磷的摄入，此外还列出一些富含磷的非蛋白食物(比如软饮料和食物添加剂)。我国学者在对中国腹透患者蛋白摄入量的研究中发现，国内腹透患者大多数未达到K/DOQI推荐的高蛋白摄入量，蛋白摄人量高于0．94 g/kg.d的腹透患者具有更好的营养状态及长期预后。因磷酸氢根的相对分子质量仅为96，所以磷的清除模型曾被认为是水溶性的小分子毒素。但是，由于磷的亲水性特点，磷表面被水分子覆盖，从而增加了有效的分子量；磷分布在细胞内间隙，通过缓慢的细胞内外溶质转运，分布容积等同于总体重水；并且相对于尿素，磷并不能自由扩散通过细胞膜，血液循环中的磷也大约有5%以钠、钙及镁盐的组分存在。　所有这些因素均表明，腹透对于血磷的清除不同于尿素和其他一些小分子毒素，而更接近于那些中分子毒素，腹膜对磷的清除是弥散与对流的总清除结果。已有研究发现腹膜对磷的清除比对肌酐的清除低20%，比对尿素的清除低50%，但是比对β2微球蛋白的清除约高8倍。　腹膜的转运类型是以腹膜对肌酐的平衡动力学为特征进行分类的。近期研究表明，腹膜转运特性可以影响腹膜对磷的清除。有研究报道，腹膜高转运和高平均转运患者相对于腹膜低转运和低平均转运患者有更好的磷清除效果，并观察到腹膜肌酐的清除是腹膜磷清除的独立相关因素，而并不是腹膜尿素的Kt/V。　但也有专家认为腹膜磷的清除与肌酐的D/P值相关性偏弱，提出对腹膜的磷清除要进行个体化的评估。二、磷清除模型与腹膜转运类型腹透方式对磷的清除也有一定影响。在高平均、低平均和低转运腹膜特性的腹透患者中，即使肌酐清除率相同，持续性不卧床腹膜透析(CAPD)对于磷的清除也明显高于持续性环式腹膜透析(CCPD)，但在高转运腹膜特性的腹透患者中并未观察到两者对于磷清除的差别。　由于腹膜对磷的清除呈时间依赖性，持续的腹透模式(如CAPD和CCPD)比间断治疗(如夜间间歇腹膜透析(NIPD)对磷的清除效果更好。一项纳入9例腹透患者的交叉设计试验发现，NIPD对于磷的清除效果明显低于CAPD，甚至增加NIPD剂量到26 L后仍无法达到标准CAPD(8 L)治疗对磷的清除效果。　虽然Evenepoel等在一项对照研究中观察到，自动腹膜透析(APD)和CAPD具有每周相似的磷清除量(2739 mg比2790 mg)，但APD组患者的血磷水平更高，并且CAPD组患者的腹透磷清除率也有高于APD组患者。　而在一项纳入18例腹透患者的随机交叉试验研究中，Demetriou等发现增加100%的夜间循环剂量但无白天交换的CCPD可以明显提高尿素氮及肌酐的清除，但相比于增加白天交换的CCPD治疗仍无法改善对磷的清除。　透析剂量显然可以影响磷的清除。经CAPD治疗(4x2 L)的成人每周平均磷清除量约为70 mmol(2170 mg)，而将CAPD治疗增加剂量时(4x3 L)每周磷清除量可提高为105 mmol(3250 mg)。三、腹透方式四、磷结合剂1．含钙磷结合剂：　临床上常用的含钙磷结合剂有碳酸钙、醋酸钙两种，均能有效降磷并