甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程PPT课件.ppt

建 议 ③ 若入院后即出现严重颅高压表现需手术者，无论发病时间长短，应立即应用大剂量甘露醇等渗透性药物降低颅内压，为手术争取时间 要 求 ⑴ 脑出血发病6小时以内者，无论血肿大小，需立即请脑外科会诊； 要 求 ⑵ 如入院时出血量符合手术指征（如壳核≥30ml、小脑10ml、丘脑10ml、脑室出血并发急性梗阻性脑积水、脑室铸型），无论发病时间长短，需立即脑外科会诊 要 求 ⑶在观察期间，应密切观察病情及颅内压变化，监测内容包括：神志、瞳孔、肌力、血压、呼吸； 发病2小时以内者，每15分钟监测一次； 发病2—6小时者，每30分钟一次； 发病6－24小时者，每1小时一次。 如发现上述体征较上次有变化者，应立即复查CT，如血肿扩大，应及时请脑外科会诊。 要 求 (4)要求120接诊的脑出血合并意识障碍者，为避免延误手术时机，可直接送入脑外科； 脱水剂的应用原则 1) 根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，及时调整治疗方案。 脱水剂的应用原则 2) 有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间 脱水剂的应用原则 3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。 脱水剂的应用原则 4)严重的脑梗死如累及大脑半球或小脑的脑梗死并发脑水肿导致严重颅内压增高者，如出现下列情况时：意识障碍逐渐加深、影像提示中线移位、脑沟饱满、脑室受压，建议在卒中后第1天采取降颅压措施并严密监护；存在恶性脑水肿危险者及时请神经外科会诊。 脱水剂的应用原则 5) 单纯丘脑出血导致意识障碍者除外，此意识障碍为丘脑病变破坏所致，非颅高压引起。 脱水剂的应用原则 6)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。 脱水剂的应用原则 7)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长 脱水剂的应用原则 8) 避免应用低渗液体加重脑水肿，如5%或10%糖水；必要时可应用高渗盐水。 脱水剂的应用原则 9) 应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等 脑出血时治疗方案的选择 根据出血部位及出血量决 定治疗方案 根据出血部位及出血量决定治疗方案 ① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 根据出血部位及出血量决定治疗方案 ② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 根据出血部位及出血量决定治疗方案 ③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 根据出血部位及出血量决定治疗方案 ④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 滴速问题 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全 ,过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定 用量问题 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点: ⑴ 临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。 ⑵采用首剂甘露醇0.7