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适龄残疾儿童入学一人一案登记表 适龄残疾儿童入学一人一案登记表 PAGE 适龄残疾儿童入学一人一案登记表 适龄残疾儿童、少年接受义务教育 “一人一案”登记表 学校（盖章）： ?校长：??????????????????????? ?? ??填表时间： 年 月 日 学生姓名 性别 出生年月 残疾类型 残疾程度 身份证号 残疾证号 是否建档立卡贫困户 监护人姓名 职业 联系电话 家庭住址 能否接受教育 不能接受教育原因 （将医院证明附后） 能接受教育 采取的方式 包保教师 送教教师 随班就读学校 特教就读学校 学籍号 家庭情况说明 备注 调查人签名： 家长签名: 包保领导签名： 填报说明：1、教育形式有三种：随班就读、送教上门、特教学校就读，随班或者特教学校就读附就读图片资料，送教上门附送教图片资料。 2、6-17周数残疾儿童少年每人填报一张，表后附残疾证复印件和个人教育方案，重度残疾不能接受义务教育的必须附鉴定报告。 3、“一人一案”档案资料（含佐证资料复印件）一式两份，交教育局一份，另一份学校留存。