骨科大手术后VTE预防.pptx

骨科大手术后VTE预防——国内外指南更新.静脉血栓栓塞症(VTE)静脉血栓栓塞症(vein Thromboembolism, VTE)包括: DVT+PE 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE)90%的肺栓塞栓子来源于DVT迁移肺栓塞(PE)栓子深静脉血栓 (DVT)Tapson, N Engl J Med 2008发生机理高凝状态Virchow’s triad血管壁损伤：循环淤滞中国骨科关节大手术后DVT发生率情况THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.2003年随机双盲对照研究创伤患者的VTE发生率病种DVT (%)PE (%)全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤?29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤?47-9017-355-110-0.8骨盆髋臼骨折??10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折 17-451-81-51Eriksson BI，Lassen MR (2003). Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.国内前瞻性研究2003,11-2004,10天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，547 例新鲜四肢骨折患者中，12.4% 发生DVT中华骨科杂志, 2007,27(9)70%的致死性PE死后才能被发现25%的会发生猝死沉寂的杀手80% DVT临床无症状冰山一角. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205创伤患者的VTE的风险因素VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95% CI）年龄≥40岁2.29 (2.07–2.55)骨盆骨折2.93 (2.01–4.27)下肢骨折3.16 (2.85–3.51)脊髓损伤和瘫痪3.39 (2.41–4.77)脑外伤(AIS≥3)2.59 (2.31–2.90)卧床时间＞3天10.62 (9.32–12.11)静脉损伤7.93 (5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95 (1.62–2.34)外科大手术4.32 (3.91–4.77)所有因素均P＜0.001 美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素.Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777–782, 2007.新版ACCP指南带来的启示ACCP-9（2012年2月）ACCP-9 的相关建议对于接受髋膝关节置换术的病人，建议下列预防手段至少10-14天：LMWH，戊糖聚合物，新型口服抗凝药（如利伐沙班），肝素，调整剂量的VKA，阿司匹林（推荐等级 1B），间歇充气加压装置（推荐等级：1C）对于接受骨科大手术的患者（髋关节、膝关节置换、髋部骨折），建议抗凝35天，而不仅是10-14天（推荐等级：2 B），并于住院期间接受物理预防（推荐等级：2 C）反对腔静脉滤器的常规放置（推荐等级：2 C）反对对无症状的病人出院前进行超声检查(推荐等级：1B)ACCP-9关注：致死性PE，有症状的DVT，PE；出血事件1级推荐益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（译文中用词为推荐或不推荐）2级推荐对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（译文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：CACCP-9骨科大手术后VTE如何预防？全髋关节置换（THA）,全膝关节置换（TKA）,髋部骨折手术（HFS）推荐使用以下抗栓药物的一种预防至少10－14天：1C级推荐IPCD 2C级建议患者住院期间使用药物和IPCD联合预防1B级推荐新型口服抗凝药（如利伐沙班等）磺达肝癸钠；LMWH；低剂量普通肝素；华法林；阿司匹林注: LMWH：低分子肝素；IPCD：间歇式充气加压装置利伐沙班延长抗凝比低分子肝素更安全有效低分子肝素40mg o.d.RRR 70%利伐沙班10mg o.d.43.7%RRR 88%3发生率（%）2.0%2NSNS1.1%10.5%0.3%0.3%0.2%0.1%0总体VTE重大VTE症状性VTE重大出血p0.001 *p= 0.22 *p0.001 *p= 0.18Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:2765–2775利伐沙班延长抗凝的效果获得了ACCP-9 肯定利伐沙班显著降低症