腹腔镜术前准备及术后监护.ppt

血管损伤的识别 腹膜后大血管损伤绝大部分可以在手术过程中因循环不稳发现，套管针进腹后任何突发的生命征恶化（呼气末CO2下降、血压下降、心率加快）均提示致命性血管损伤；严重的腹膜后或盆腔血管损伤，可因腹腔内压升高，头低脚高位而不显著，术后心动过速、血压下降、过度腹胀、腹部伤口渗出均应怀疑 腹壁血管损伤可于术中戳卡活动性出血发现，术腹壁皮肤颜色、切换附件局限性血肿有助于识别持续性出血，有些情况出血可以流到较远的地方，形成直肠旁或外阴血肿 非血管性出血 手术创面和电凝部位的持续性出血（例如：肌瘤瘤窝、胆囊床、前列腺床） 术中由于气腹的压迫作用，广泛的出血不易发现，进行性的出血表现为血流动力学的不稳、凝血功能的异常等 皮下气肿的识别 1、表现为触诊皮下捻发感，呼气末CO2压增高 2、如果气体扩散至颈部，可能是胸腔纵膈气肿发生的指征，术后应警惕高碳酸血症、气胸和心血管虚脱 3、如面部或巩膜水肿可能存在喉部水肿，拔管后有气道阻塞的危险 4、出现以下情况应考虑气胸：通气困难（如气道压力增高或肺顺应性降低）；不明原因的血氧饱和度降低和血液动力学变化 气体栓塞的识别 罕见且致命并发症，发生率0.002%-0.016%不等 CO2是使用最广的腹腔膨胀介质，可溶性高，是O2的5倍，当以每分钟小于1L的速度进入全身静脉时是不会形成气体栓子的，因此大多数CO2微栓子会在血管中很快吸收不发生事故，气体栓塞仅发生在大量CO2进入中央静脉系统，例如气腹针无意中置入血管而充气 气体栓塞的识别 临床上不显著的气体栓塞是常见的，甚至发生到典型的“水轮样”心脏杂音而不遗留后遗症也是可能的，常见的术后观察指标包括：心血管虚脱，无法解释的紫绀、低血压和心律失常，其他包括呼气末CO2压下降、肺水肿、肺动脉高压、右心衰。不明原因的全身血压下降可能是最早出现的异常信号 术后腹痛的观察及病因鉴别 肩背部疼痛：发生率35%-65% 1、术后残余CO2对膈神经的刺激和术中腹腔内压的增高均可加重肩背部疼痛的发生 2、疼痛特点： 术后腹痛的观察及病因鉴别 肠道损伤 1、肠管损伤占腹腔镜主要并发症的13%-51%,成为继血管损麻醉意外之后的第三位致死原因，很多肠管损伤是在手术中未被发现的，延迟诊断率达100% 2、平均诊断时间4天（0-23天），其中电热损伤平均4.8天（热损伤后组织72-96小时后发生坏死致肠穿孔），套管针引起的穿孔平均1.7天 术后腹痛的观察及病因鉴别 肠管损伤 3、一般而言，腹腔镜术后24-48小时患者恢复，如临床症状持续存在或加重，则因高度怀疑肠管损伤，包括术后几天发生的腹膜炎症状和体征 泌尿系损伤的识别 泌尿道损伤发生率为0.1%-0.2% 膀胱损伤 输尿管损伤 泌尿系损伤的识别 识别： 1、术中可能注意到膀胱切口或戳卡穿刺部位漏尿或膀胱中充入CO2，留置尿管的患者出现血尿，膀胱穿孔亦可以通过尿袋中充满CO2气体而发现 2、延期诊断：少尿无尿，腹胀提示膀胱或输卵管腹腔漏尿引起尿性腹水和腹膜炎，或在腹膜后积聚形成储留囊肿，血CR极度升高，膀胱引流后迅速恢复正常 泌尿系损伤的识别 3、输尿管损伤的延迟诊断通常为3-30天以上，包括输尿管梗阻引起的单侧或双侧腰痛、发热、寒战或腹膜炎症状 术后恶心呕吐（PONV) 最常见的并发症，发生率高达40-50%，病因包括CO2气腹、麻醉用药、高碳酸血症、酸中毒 高危因素：女性、既往PONV病史或晕动症、不吸烟、术后使用鸦片类止痛药 常规术后处理 监测生命征：麻醉复苏回病房后，多功能心监持续测量血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度6小时，酌情延长监护时间 术后常规吸氧6小时 一般手术术后6小时拔尿管；鼓励术后早日下床及自行排尿 麻醉复苏后即可给予流质半流质饮食，肝门排气后可给予普通饮食，为恢复正常饮食前，可按需每日计划补液量1500-2500ML 常规术后处理 术后酌情给予抗生素，已有感染者选用强效光谱抗生素，并延长应用时间 术后平卧6-8小时，麻醉复苏后即可开始床上活动，24小时即可起床活动，术后2-3天出院 术后每日会阴擦洗，注意阴道流血量，流血多应积极寻找原因 术后1-2月复查，根据恢复情况，指导支持活动、工作和性生活时间 腹腔镜手术术前准备及术后监护 腹腔镜系统是一种集内镜技术和图像显示技术于一身的先进医疗设备，广泛应用于内、外、妇科的临床诊断和微创治疗中，适用于多种妇科疾病的诊治。腹腔镜可以使妇科医生获取精确诊断的同时，对妇科疾病进行相应对症治疗，从而避免了盲目开腹手术 腹腔镜手术优越性 避免了体壁神经和肌肉切断，切口小而轻微，对肥胖患者尤为突出 内脏干扰小，术后恢复快：相对于开腹手术平均提早24小时恢复，术后住院日缩减1/2-1/3 切口灵活，便于多病联治：例如胆结石合并下腹疼痛的患者，可以在一次麻