高血压脑出血.ppt

(四) 术前血压 术前血压≥26.6／16KPa，并且难以控制的病人，手术效果差， (五) 其它因素 有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。 （六）手术者的经验及手术技巧一定要微创理念,最小创伤。高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。 术中重点应注意几点：1、避免过度牵拉：最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可（警惕切割伤） 2、进入血肿腔后，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼 3、 深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。4、血肿粘连重时或质地硬时，采用冲水分离或棉片垫开的方法，引入肿瘤手术中分块切除的理念 总之，脑压板对深部结构的过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。  需要指出的是：高血压脑出血病人往往年龄较大，高血压病程较长，常伴有不同程度的其它系统疾病，加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等，全身应激反应多较严重，  因此常会出现各种严重并发症，可导致病情加重,甚至死亡，常见的并发症有消化道出血、肺部感染和肺水肿，需进行积极预防和治疗：是否应手术治疗，要进行上述多因素的综合评估。 高血压脑出血的外科治疗 . ? 脑血管病的致残率和 死亡率很高，是人类死亡最 常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人／10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占 75％-85％，脑出血者占10％-15％，自发性蛛网膜下腔出血者占5％-9 ％。  高血压脑出血在我国开展很普及，但手术质量和效果参差不齐，本手术虽属神经外科的基本操作，但不容轻视作会（熟悉基本操作）--作稳（保证一定的治愈率和降低再出血率）—作好（术后复查CT 拿得出手）—作精（困难部位手术，丘脑/脑干/脑室内等）  高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，其致残率和死亡率很高，高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，  其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。 一、脑出血手术适应征和禁忌征 1．适应征(1) 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于30毫升，小脑出血大于10毫升应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。 (2) 出血部位：浅部出血（额顶枕叶）和外侧型者优先考虑手术；后颅凹血肿优先手术；原发脑室出血及血肿破 入脑室时，宜行脑室引流＋尿激酶溶血；脑室内铸型形成估计引流不畅者，考虑直接脑室内血肿清除。 (3) 意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。 (4) 有脑疝或脑疝前期表现者。  2．相对禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意识障碍并很快出现脑干 症 状者。 (3) 脑干出血。 (4) 病前有心、肺、肾等严重全身  系统疾病者。 (5) 年龄超过70岁，应结合全身 情 况慎重考虑，并对手术与 否及手术方法进行选择。(6) 发病后血压过高、药物难以 控制或伴有眼底出血者。 病例选择 初学者不应过于挑拣病人，以尽快熟悉上手为原则 掌握方法后应根据预后判断有所选择，在术前医患沟通中有所侧重 出血部位、大小、速度、发病时间均对预后和手术难度有明显影响 二 、 手术方法  开颅清除脑内血肿为传统手术方法，随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展，脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。 由于上述手术方法各具优缺点，近年来临床上联合使用的报道明显增加，外科治疗的效果也有了显著提高。 (一)骨瓣或小骨窗开颅血肿清 除术  骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变