高血压患者麻醉病例讨论.ppt

高血压患者的麻醉管理1例 患者男性，73岁，体重46kg，诊断为“左小脑占位”，拟在全麻下行“左小脑占位切除术”。术前检查：一般情况差，反应迟钝，T36.5℃，P 70次/分，R 19次/分，Bp145/106mmHg（在服降压药，药不详），双肺呼吸音清晰。ECG示：T波改变。血常规及生化检查：正常。该患者有10年的高血压病史，一直用药，具体不详。5年前诊断为“心肌供血不足”，当地医院治疗，用药不详。此次入院后，病人自服降压药。术前一周因药已服完，未服用。 病史简介 患者入手术室后，Bp 185/105mmHg，HR 76次/分，R 18次/分，SPO2 95%（吸空气），述心慌，给予面罩给养3L/分，SPO2至100%，心慌缓解。观察半小时后，Bp在185/115mmHg波动。考虑患者情况差，建议手术医生停止手术，对高血压治疗一段时间血压控制平稳再作手术，但手术医生坚持马上手术。开放两组静脉通道，同时行桡动脉穿刺检测动脉压。先予以静推力月西2mg镇静，患者血压未降下来，给予艾司洛尔25mg静推。芬太尼0.3mg，硫喷妥钠325mg，万可松6mg，丙泊酚50mg，诱导，经口插入7.5号气管导管，机控呼吸，同时给予异氟醚吸入1.0%，患者血压从 185/110mmHg迅速下降至44/27mmHg，一组静脉快速补充平衡液，一组静脉输入聚明胶肽，麻黄素10mg静推，停异氟醚吸入，血压升至76/40mmHg，给予间羟胺1.0mg静推，患者血压升至172/110mmHg，再给乌拉地尔25mg静推，血压降至58/38mmHg，在给间羟胺1.0mg iv，同时异氟醚1.0vol%吸入，患者血压逐步升至101/58mmHg并稳定，调整吸入氧流量1L/分，同时给笑气1L/分，硝酸甘油按0.5mg/kg/min泵注，血压维持在86-108/45-70mmHg。手术顺利进行，术中调整硝酸甘油剂量，血压未出现较大的波动，整个手术期间输入平衡液 1500ml，聚明胶肽 1000ml。术毕患者带气管导管送到ICU。 1.高血压患者术前应如何评估？ 2.如何进行术前准备？ 3.围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？ 4.如何防止并处理术中较大的血压变化？ 5.如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机？ 问题： 1.高血压患者术前如何评估？ 1.病史和家族史，目的是判断是否有动脉硬化的证据包括冠脉或脑血管疾病、肾脏病、糖尿病及高脂血症等； 2.社会史，有无吸烟、饮酒史及违禁药品使用时； 3.评估靶器官功能不全或损害； 4.证实心血管的危险因素或伴随疾病； 5.血压控制是否满意。 2.如何进行术前准备？ 1.内科治疗：如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对于合并心衰者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。 2.术前访视：详细了解病史，全面查体，消除患者顾虑。 3.术前用药：高血压手术前应充分晶振。手术前访视时麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重要的作用。手术前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg，可产生较好的镇静效果。 4.降压药服用至手术当日。 3.围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？ 1.围术期高血压危急症的诱发因素有：精神紧张，情绪激动，焦虑，睡眠不足，过度疲劳，在清醒状态下实施有创操作，手术创伤，输液过量，尿滁留，缺氧，CO2蓄积，手术后疼痛和不适当用药等。 4.如何防止并处理术中较大的血压变化 麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括： （一）维持合适的麻醉深度 1.诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg，以保证病人安静。若施行桡动脉穿刺时，病人感觉疼痛，则可追加芬太尼50~100ug静注。 2.全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚或吸入异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。 3.气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司洛尔等预防插管的应激反应。 4.若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后继续进行。 （二）及时补充失血、失液，维持有效循环血容量 （三）选择合适的药物，维持血压相对平稳： 1.抗高血压药 1）按高血压严重程度，当麻醉期间出现高血压“危象”，可选择乌拉地尔，硝酸甘油或硝普钠等 2）高血压同时伴心动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾司洛尔 3）使用药物降压，应从小伎俩分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降。4）高血压病人的降压幅度要控制在允许的生理范围，保持气管组