COPD标准病历课件资料.pdf

主 诉 ： 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 2 2 年 ， 伴 心 慌 、 气 急 2 年 ， 加 重 半 月 。 现病史： 患者自 1988 年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末 冬初时发作 2~3 次，每次发作持续 7~10 天，经 “红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。 1999 年以来。咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重， 每年持续 3 个月以上，早晚尤剧，每日痰量 10~20ml ， 为白色泡沫样痰，咳嗽、 咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短， 日常生活尚可自理。 多次 到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎” 、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘 药，效果尚可。 2 年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无 明显季节性。有时伴有发热，多在 38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量 50~60ml ，急性加重 时痰量可增至 100ml 左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在 本市 xx 医院住院 3 次，均诊断为“慢性支气管炎” 、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素” 、 “氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半 月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀， 食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素” 、“消咳喘”等药治 疗 （具体剂量不详），病情未见好转， 遂来我院就诊。 门诊检查： 血常规： 白细胞 11×109 /l ， 中性 80% 。X 线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径 18mm。影 像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性 发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体 重无明显变化。 既往史 ：平素身体较差。幼年曾患“麻疹” 、“水痘”等传染病。无高血压、冠心病和糖尿病 史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史 ：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟 40 余年，每天 10 支左右， 2004 年已戒烟。 无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。 23 岁结婚，育有 1 子 2 女，家人均身体健康。 家族史 ：父于 1973 年病故，死因不明。母于 1985 年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染 病及遗传倾向的疾病 体格检查 T ： 36.3 ℃ P： 100 次/ 分 R： 32 次/分 BP：90/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清 楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表 淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两次瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿 大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈 “三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未触及胸膜摩擦感，语音震颤对称，叩诊 呈过清，听诊双肺呼吸音减弱， 呼气音延长， 双上肺可闻及大量干性啰音， 双肺底可闻及细 湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出， 心率 100 次/ 分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋 缘下 3cm ，剑突下 5cm ，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。移动性浊音（ - ）。肠鸣音正