SSF危机干预-风险评估-稳定化表.pdfVIP

CAMS 自杀状态量表 （SSF-IV-R ）初始会谈 患者： ___________________________ 临床工作者： ___________________________ 日期： 时间： __________ A 部分 （患者）： 请根据你现在的感觉，评定和完成下列各题。 排序 然后按重要程度，由1 至5 （1 表示最重要，5 表示最不重要）依序排列。 1.评估心理痛苦程度 （心中的创伤/苦恼/悲惨不幸；不是压力；不是生理痛苦）： 低度痛苦： 1 2 3 4 5 ：高度痛苦 _____ 我觉得最痛苦的是：________________________________________________________________________ 2. 评估压力程度 （平常心中的压迫感或超出负荷的感觉）： 低度压力： 1 2 3 4 5 ：高度压力 _____ 让我觉得压力最大的是：_______________________________________________________________________ 3.评估激越程度 （情绪上的急迫感/感觉需采取行动；不是易怒；不是烦恼）： 低度激越： 1 2 3 4 5 ：高度激越 _____ 我觉得必须要采取行动的时候是：______________________________________________________________ 4.评估无望感程度 （未来不论你做什么，事情都不会有好转的感觉）： 低度无望感： 1 2 3 4 5 ：高度无望感 _____ 最让我感到无望的是：_________________________________________________________________________ 5.评估自我厌恶程度 （平常心中不喜欢自己的感觉/没有自尊/无法自重）： 低度自我厌恶： 1 2 3 4 5 ：高度自我厌恶 _____ 我觉得最讨厌自己的部分是：__________________________________________________________________ 6. 自杀风险整体评估： 极低度风险： 1 2 3 4 5 ：极高度风险 不适用 （不会自杀） （会自杀） 1）想自杀与你对自己的想法和感觉有多强的关联性？ 完全无关： 1 2 3 4 5 ：完全有关 2 ）想自杀与你对别人的想法和感觉有多强的关联性？ 完全无关： 1 2 3 4 5 ：完全有关 请列出你想要活下去的理由和想要死的理由，然后按重要程度从1~5 排序。 排序 想活的理由 排序 想死的理由 想活下去的程度： 一点也不想： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ：非常想 想死的程度： 一点也不想： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ：非常想 可以帮助我不再想自杀的一件事是： _______________________________________________________________ CAMS Suicide Status Form (SSF-4) Copyright David A. Jobes, Ph.D., All Rights R