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黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理资料格式参考样本 时间 :2016-09-24 08:57 来源 : 未知 作者 : 点击 : 526 次 附件 2 黑龙江省房屋建筑和市政基础设施 工程 施工安全监督管理资料格式参考样 本 （2015 年） （参考样本） 编号： xxxx （年）xx ( 月) xxx( 序号 ) 工程施工安全监督档案 工程名称 ： 建设单位 ： 监理单位 ： 施工单位 ： 开竣工日 ： 期 建 档 日 期 存档日期 ： XXX建设安全监督管理 xx （站） 安全监督申请书 编 号： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx （监督机构）： 我单位现申请办理 xxxxxxxxxxxxxxxxx 项目的安全监督手续 并提交 如下资料： 1、《安全监督登记表》； 2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工 程清单； 3、中标通知书或工程发包手续； 4、安全生产费用专户存款凭证； 5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划； 6 、施工现场总平面布置图； 7 、施工进度计划表（图）； 8、 临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管 线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、 安全管理人员 （符 合规定数量）考核证、特种作业人员资格证； 10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生 产承诺书。 申请单 位： （建设单位公章） 年 月 日 建设单位项目负责人（签 字）： 联系电话： 安全监督 登记表 编 号： 工程名称 （XXX工程项目 X 标段） 工程地点 市、县（市）区（ XXX街 XXX交口或 XXX街路 XXX号 ） 工 合同竣工日 合同开工日期 期 程 住宅建筑、 工业建筑、 市政工程、 路桥工程、地铁 安全生产标 工程类型 工程、设备安装、 装修装饰、 节能改造、 管线工程、 准化创建目 （合格、优良） 概 市政其他、公共建筑