二十二血液净化管理与持续改进(1).pdf

二十二、血液净化管理与持续改进 共有19项条款，其中A有 项，B有 项，C有 项。 评审标准 评审要点 评审办法 支撑材料 自评等级 4.22.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、 《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。 4.22.1.1 【C】 资料查阅：1. 省级卫生行政部 1.相关证明。2. 血液透 析室 1.血液透析为省级卫生 门对该医院开展血液透析的批 《医疗机构血 设置符 合规 行政部门核准的诊疗科 文； 2. 《医疗机构血液透析室 液透析室基本 范。 目。 基本标准》；3. 《医疗机构血液 标准》；现场查 血透室 负总 2.按照《医疗机构血液透 透析管理规范》。 看。3. 《医疗机 责 析室基本标准》的各项要 构血液透析管 医务科 、护 求设置。 理规范》，现场 理部、 院感 3.按照《医疗机构血液透 查看。 办监管 析管理规范》加强管理。 【B】符合“C”，并 资料查阅：主管部门对血液透析 监管记录 有主管部门对血液透析 室进行督导的记录，对血液透析 室进行监督管理。医务 室的重点环节和影响医疗安全 科、护理部、院感办、设 的高危因素进行监测、分析和反 备科 馈,提出控制措施。 【A】符合“B”，并 资料查阅：数据或实例显示,血液 现场查看，相关 血液透析室建设符合标 透析室建设符合标准 ,管理持续 材料 准要求，管理规范。 改进有成效。 4.22.1.2 【C】 资料查阅： 1.血液透析室排班 1.2.3.人员一览 医、护 、技 1.至少有2名执业医师， 表；2. 医护技人员近三年的省 表； 血透机数 岗位设置满 其中至少有1名具有肾 卫生厅认定的培训基地的培训 目，相关人员证 足医院 功能 脏病学中级以上专业技 证。 件，提问，查看。 与 任 务 要 术职务任职资格。20台 个案追踪：医院员工岗位名录； 4.岗位职责，现 求。 血液透析机以上，每增加 调查访谈：1.血液透析室技师， 场提问。 血透室 负总 10台血液透析机至少增 人员资质，培训与考核，岗位职 5.培训记录及 责 加1名执业医师；血液透 责与履职情况；2.合理、规范的 相关证明。 人事科监管 析室负责人应当由具备 血液透析治疗流程；3.透析水处 肾脏病学副高以上专业 理设备管理。 技术职务任职资格的执 业医师担任。 2.每台血液透析机至少 配备0.4名护士；血液透 析室护士长或护理组长 应由具备一定透析护理 工作经验的中级以上专 业技术职务任职资格的 注册护士担任。 3.至少有1名技师，该技 师应当具备机械和电子 学知识以及一定的医疗 知识，熟悉血液透析机和 水处理设备的性能结 构、工作原理和维修技 术； 4.上述岗位有明确职责。 5.医师、护士和技师应具 有3个月以上三级医院 血液透析工作经历或培 训经历。