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艾滋病抗体检测初筛实验室
资格审批申请表
申请单位:
地 址:
邮 编:
电 话:
年 月 日填
卫 生 部 疾 病 控 制 司
一 九 九 七 年 制
一、实验室人员名单及基本情况:
从事病毒 从事血清 HIV 抗体检测
姓名 性别 年龄 技术职称 备注
检测时间 检测时间 培训情况
二、实验室仪器、设备情况:
仪器设备名称 牌 号 型 号 主要用途 购买日期 运转状况 核实者
注: 1.仪器、设备表格不够可另附页
2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
三、申请理由:
单位 (盖章) 年 月 日
四、当地卫生行政部门初审意见
当地卫生行政部门 (盖章) 年 月 日
五、市级确证实验室专家评审组意见:
组长(签字)
专家 (签字) 年 月 日
六、市级卫生行政部门评审结果:
单位 (盖章) 年 月 日
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