医保科全套管理学习制度.docx

医保科全套管理学习制度 医保科全套管理学习制度 医保科全套管理学习制度 医保病人住院管理制度 各相关科室： 医疗保险事业关系社会长治久安， 医院医保工作更是任重道远，我们 本着“为政府分忧，为百姓解难”的主旨，进一步理顺医、保、患三者关 系，保护其共同利益，使其友善发展，管理更为科学化、制度化。同时随 着全民参保时代以及医保新年度的马上到来， 在为医院带来新情况、新机 遇时，如何保障参保者利益最大化， 最大限度地创办社会效益，是当前摆 在我们医院工作中的重中之重。 联合我们医院住院病人中，医保病人占绝 大多数，如何管理成为当前医院管理中不可以忽视的问题， 只有管理好这种 特别集体，医院才能在医疗保险基金中据有更多的市场份额， 才能让参保 人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保留理综合考评制 度，并以特点去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意往返馈参保 人，必然使二者可以得以一致。现将相关暂行方法下发各临床科室， 供日 常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的 人和事，依据受权照章做事，予以严肃办理。 （注：本方法随上司政策变 更而更正） 一、建立组织机构是做好医保留理工作的保证 建立管理系统。医院建立院领导小组，医保监察小组，下设办公 室，医保办详细负责，各个部门人员明确分工，互相当合，亲近协调。（建 议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员构成） 临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士 长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生， 主管护士 （建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管 员，医保工作碰到问题直接与院医保办沟通联系。 医保工作中碰到问题直 接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅达，使医院医保工作得以协 调运行。 二、建章立制圆满管理措施，增强院内监察管理是履行好医保政策的 要点 建立医院医保留理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织相关人员对录住院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保相关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 不停圆满医院信息平台，增强医保动向监控。 经过不停圆满医院信息平台，医保办全程动向监控医保病人住院， 治 疗，检查及开销控制情况，每日查阅全院医保人在院开销明细， 不合理费 用及时下病区认识，对严重超定额病倒进行抽查。 拟订院内专家质控制度，增强医保出院病人终未质控。 拟订医保病人病历质控标准，每个月一次组织院内专家经过病历抽查， 严格医保出院病人的合理用药，要点监控开销较大，天数过长医保患者， 对发现的问题，按实质情况分别按不同样级别医疗缺点办理， 实行严格扣罚， 并在每个月医疗质量谈论会上宣告检查结果。 张开合理用药，将每个月合理用药情况结果在每个月医疗质量谈论会 上由院长向全院的科主任和护士长宣告。 各科室目标责任挂钩，将各科室医保留理与开销控制情况直接与 各科目标责任挂钩。 医保服务关口前移：拟订医保工作各科操作流程，培训前台工作 人员，将医保各科审批、咨询开销追想服务即时办理， 大大方便医保患者 就医，节约时间。 三．在保证医疗质量前提情况下，合理控制医疗开销是医保留理目的 自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，治疗项目，自觉 规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。 实行临床路径；实行有效临床路径，将为医保患者供给最正确诊疗 方案。 收费合理公开：实行一日清单，总开销清单等。 实行每个月全院及各科室医保开销通知制度，医保专管员对其所在 科室每个月的医保患者中超指标患者进行合理性及住院指征进行自查，并反响医保办。 四．组织机构及管理制度 见附件： 建议： 1.建立医保领导小组 2.印制医疗保险病人住院须知 3.签署医疗保险管理责任书 医保领导小组 医疗保险病人住院须知 敬爱的患者：你好！ 欢迎你来我院住院就诊，为了保护您的合法权益，保障你的开销利益，明确医疗保险管理制度，熟习就医程序，特请您配合做好以下工作： 1.您到达住院科室后，请主动出示您的医保卡，待经主管医生核对后， 由科室把“卡”交到医保办进行审察登记。 2.就诊住院时做到人、证、卡吻合，禁止滥竽凑数，不得挂床，不得 要求医师开与疾病没关的药品及检查治疗单，不然开销不予报销。 3.凡以下情况不属于医疗保险兼顾基金报销范围， 打架、自杀、吸毒、 酗酒、职业病治疗和痊愈，超出规定药品目录，医疗设备范围和支付标准 的。 4.因病情需要使用基本医疗保险不予支付开销和部分支付开销的药品，诊疗项目、服务、设备，必然征得您或家属的署名同意后方可实行，（急诊、急救等特别情况除外）过后补办。不列入医疗保险支付范围的检查、治疗、手术项目和医用资料开销办理。 5.住院时期病房应及时向您供给“一日清单”，