医保管理制度.docx

医保留理制度 医保留理制度 医保留理制度 WORD格式 医保留理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必然认真核实就诊者医保本，身份证（或户口 本）等证明身份信息的资料，发现持非自己医保本就诊者，应拒绝供应门诊或住院医疗医保 服务。 （二）参保人住院，办理住院手续时，住院登记处应登记病 人的医保种类（市、县、区职工，城镇居民，农村居民 ,建档立卡 户 ,工伤），并到医保窗口登记信息，供应确认身份的医保本 (卡)、身份证复印件，医保人员查实能否属 于参保报销范围（打架、酗 酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销 ,不享受扶贫政策）， 医保患者只要缴纳 30%左右住院押金。病人住院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不 符报销条件的，及时向医保结算中心反响，经医保办检核查实后，不予报销。 建档立卡贫穷人口、低保人员、残疾人、 60周岁以上的老年 人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫穷人口，签署 先诊疗,后付费住院医疗协议后 ,一律推行“先 看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗开销。 （三）病人出院后 ,在出院结算窗口办理出院，持身份证 (医保卡)、出院证、发票在医保窗口再 次考据适合，及时结算，办理医保报销 ,民政救援,保险公司重病,工伤报销等手续，即时付现 1 专业资料整理 WORD格式 （超出银行拟订标准的，打卡） 。 二、参保等人员进出院管理制度 （一）严格履行出、住院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人获得及时的 治疗,不得推委和拒绝吻合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不吻合住院标准的参保人员住 院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提早出院或自费住院；为吻合出院条件的参保人员 及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应该自通知其出院之日起，停止医疗保险开销结算。 （二）吻合住院标准的参保人住院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执 行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续， 在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道 ,推行先住院,后付费。特别紧急状况下 ,做好为 病人入病房服务 ,办理入出院等手续 ,解决病人实诘问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治急救的病人，可以 转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外 2 专业资料整理 WORD格式 高一级医院和专科医院定点医疗机构就医的，应由主治医生出具 诊疗证明在医务科领取转诊转院表→由主治医师填写→所属科室 主任署名→医务科署名盖章→主管院长署名→医保办审察署名盖 章，向市里医保中心上传转诊信息（永昌医保患者需在永昌医保 中心登记）后，方可转院治疗，急诊病人在住院 5天以内补办妥 转诊审批手续。不办理转院审批手续者，不予报销。 （四）由我院转出的职工和城镇居民，回来后持发票，清单， 出院证，病历，医保本、卡，转院审批表、身份证或户口本等资 料在医保窗口办理审察报销（农村居民到所属乡镇卫生院报销） ， 出院后限时超出 2个月不办理报销手续者，逾期不予报销。 （五）控制住院病人转诊转院率在 10%以内。 （六）已在我院住院治疗起效 ,吻合下转条件的参保病人 ,我院应为病人踊跃供应方便 ,及时办理 下转手续。 四、医疗保险药品使用管理制度 （一）医院药剂科必然装备医保中心宣告的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》， 保障患者的药品正常供应。 严格履行市基本医疗保险及新农适用药范围列表中药品，履行国家、省、市关于药品价 格的政策规定。相关职能科室应严格履行国家、省、市关于药品管理的相关法例，履行药品价 格政策，根绝假药、劣药售出。 3 专业资料整理 WORD格式 （二）为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临 床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格依据协讲和《处方管 理方法》的各项规定履行。目录外项目使用患者有知情权、同意 权。 （三）参保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，应该依据先甲类后乙类、先 口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；在分配药品时第一选 择同样品种剂型中价钱低价的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。 门诊处方一般不得超出 7日用量；急诊处方一般不得超出 3 日用量。依据金昌市的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人 员或遇特别状况，处方用量可适合延伸，最多不超出 15日用量， 应在处方上注明原由。 在参保人员出院时，可供应与疾病治疗相关的药品（限口服 药），一般不超出 7天量，长久慢性病不得超出 15 天量，品种数 不得超出5 个。 （四）临床医师应严格掌握“药物适应