医保违规处理学习的制度.docx

医保违规办理学习的制度 医保违规办理学习的制度 医保违规办理学习的制度 医疗保险工作违规办理制度 为增强基本医疗保险工作管理， 防范和根绝发生套取、欺骗医疗 保险基金问题，保证基本医疗保险基金安全，制度正常运行，联合国 家、省、市政策规定和我院实质，就违反基本医疗保险制度的行为， 经医院党委议论研究，特拟订本办理方法： 一、工作人员有以下行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以 20%至100%的罚款。 1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不限制， 不举报，仍为冒名者供给方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。 2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默 许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。 3、对发出的通知责备或指出存在的问题，不是踊跃采纳措施查找存 在问题的本源，而是以各样原由敷衍不整顿，或整顿见效不显然的。 4、相关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名 义向县医疗经办机构出具伪证的。 5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车 开药的开销加入参保患者的医疗开销中或将基本医疗用药串换成自 费药品的。 6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医 疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时开初未征得患 者及家属同意署名私自使用，与患者及其家属发生开销负担瓜葛的， 或使用与本疾病没关的药品的， 虚开药品为患者减门槛费的， 或未做 药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不履行基本 医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素， 仅抗生素开销 一项超出两方协议商定比率的。 7、治疗医生向参保患者全力销售使用入口或高档医疗器械，引诱患 者医疗开销，或与患者及家属一道故意延迟办理出院手续， 有意套取 医疗保险基金的。 8、相关科室默许参保患者挂床治疗的。 9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定， 私自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。 三、有以下行为之一者，在点名通知责备的同时，除所有追回套取的医疗开销外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至撤消相关科室收治医保病人资格。相关医务人员构成犯罪的，由本所申请司法办理： 1、相关科室和相关医务人员集体假造病历，歹意欺骗医疗保险基金 的。 2、负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采纳踊跃 的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责 任，套取医疗保险基金数额较大，情节特别恶劣，其行为在社会上引 起公愤的。 3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重要医疗事故，在城镇职 工和城镇居民中惹起了激烈不满，参保人员要求撤消定点医院资格 的。 4、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门宣布的法例行为 的。