医保管理及考核办法.docx

医保留理及考查方法 医保留理及考查方法 医保留理及考查方法 基本医疗保险内部管理及察看方法 为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为， 为城乡居民、单 位职工等参保人员就医供给正确、 合理、有效的基本医疗服务保 障，现联合实质拟定我院基本医疗保险内部管理及察看方法： 一、管理规定 （一）就医管理 1、严格履行 市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医 疗服务设备标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用 药、不停提升医疗质量。 2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为中心”的思 想，不停优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、 规定， 尽到见告义务，为就诊病人供给优异、便利、低价、高效的医疗 服务。 3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息， 层层把关，截止冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架打架、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审察，并在病历上按规定照实记录病史和治疗经过，禁止弄虚作假。 4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成核查指标拒 收、推委病人。 5、诊疗过程中，因病情需要须使用特别检查、特别治疗、 特别用药和特别资料等自费项目时， 必然征生病人或家属同意并 署名认同，使用名贵药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部 审批、存案（急诊、急救 48小时内补办）后保留备查。 6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐备，各种检查 治疗、用药及出院带药需吻合病情及相关规定。 门诊处方及住院 病历，应稳定保留备查，门诊处方最少保留 2年，住院病历最少 保留15年。 7、一年医保核查年度内，全部参保病人超基本医疗支付范 围的医疗开销控制在其医疗总开销的5%之内，全部参保病人医疗开销个人自付控制在其医疗总开销的40%之内，自费药品占参保人员总药品开销的10%之内。 （二）用药管理 1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保核查》 相关备药率的要求，依据医院实质状况装备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。 2、临床用药应与主要诊疗和病历记录一致；不得在医嘱外 开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，特别是疗效 不的确、价钱昂贵的辅助药。 3、要严格掌握用药指征和梯度，依据医保政策和抗生素使 用原则，尽量使用价廉质优、疗效必然的甲类药品；不得指引病 人使用高档入口药和新药、特药、广告药，对《 基本医疗保 险药品目录》中规定限制使用范围的药品应吻合限制使用范围， 凡超范围使用视为自费药品， 必然见告病人或家属征得同意并签 字。 3、严格依据急性病人不超出七日量，慢性病人不超出十五 日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠芥蒂 ) 不超出一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药， 一般疾病不超出 3天、慢性疾病不超出 7天，并在病历中作好记 载。治疗项目不属于出院带药范围。 4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用途方，并到挂 号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人供给方便。 5、医务人员应熟习《药品目录》的相关内容，对控制用药 应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到 规定生化指标，并经医务科审批方可使用，有效期最长为 5天。 门诊病人使用营养类药品一律自费。 6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，禁止开变相复方 (二味或二味饮片)。 7、特别病种病人的门诊检查、用药必然由医务科同意的特 殊病种申请单，并按申请单中同意的检查、用药范围，按规定使 用特别病种专用途方，个人付 30%，兼顾付70%。 （三）收费、结算管理 1、严格履行物价收费标准，禁止随意增添项目、自立项目、 分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等 吻合。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目； 禁止 将报销范围外的药品、诊疗项目窜更名目收费套取国家医保基 金。 2、医保结算处严格按规定，准时上报核对无误有开销结算 《申报表》，要求各种报表内容项目齐备、 数据正确、保留圆满。 3、参保病人平常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异样 数据，应及时与信息科或上司部门联系， 查明原则保证结算数据 的正确性。 4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不同意采纳 输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡拿出来，药品输入要谨慎，不要输错，不要随意退药。 5、特别病种病人刷卡记账要谨慎，严格审察能否超范围检查、用药或超效期的。绝对禁止进入特别病种刷卡记账系统进行操作。 6、出院操作第一由护理办公人员核对患者全部的开销无误 后方可履行出院医嘱； 医保结算处认真审察患者药品、 开销履行 完成后才予办理出院手续，以保证上传的数据圆满、正确。 7、遇刷卡阻拦时操作人员应做好解说工作，并及时报告信 息管理人员，禁止私自进行非法操作或推委病人。