医保管理学习及考核办法.docx

医保留理学习及考查方法 医保留理学习及考查方法 医保留理学习及考查方法 基本医疗保险内部管理及察看方法 为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为， 为城乡居民、单 位职工等参保人员就医供给正确、 合理、有效的基本医疗服务保 障，现联合实质拟定我院基本医疗保险内部管理及察看方法： 一、管理规定 （一）就医管理 1、严格履行 市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医 疗服务设备标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用 药、不停提升医疗质量。 2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为中心”的思 想，不停优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、 规定， 尽到见告义务，为就诊病人供给优异、便利、低价、高效的医疗 服务。 3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息， 层层把关，截止冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对 于交通事故、打架打架、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就 医病人，管床医生要严格审察， 并在病历上按规定照实记录病史 和治疗经过，禁止弄虚作假。 4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成核查指标拒 收、推委病人。 5、诊疗过程中，因病情需要须使用特别检查、特别治疗、 特别用药和特别资料等自费项目时， 必然征生病人或家属同意并 署名认同，使用名贵药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部 审批、存案（急诊、急救 48小时内补办）后保留备查。 6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐备，各种检查 治疗、用药及出院带药需吻合病情及相关规定。 门诊处方及住院 病历，应稳定保留备查，门诊处方最少保留 2年，住院病历最少 保留15年。 7、一年医保核查年度内，所有参保病人超基本医疗支付范 围的医疗开销控制在其医疗总开销的 5%之内，所有参保病人医 疗开销个人自付控制在其医疗总开销的 40%之内，自费药品占参 保人员总药品开销的 10%之内。 （二）用药管理 1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保核查》 相关备药率的要求，依据医院实质状况装备好医保目录内中、 西 药品，满足医保病人就医需要。 2、临床用药应与主要诊疗和病历记录一致；不得在医嘱外 开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，特别是疗效 不的确、价钱昂贵的辅助药。 3、要严格掌握用药指征和梯度，依据医保政策和抗生素使 用原则，尽量使用价廉质优、疗效必然的甲类药品；不得引导病 人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《 基本医疗保 险药品目录》中规定限制使用范围的药品应吻合限制使用范围， 凡超范围使用视为自费药品， 必然见告病人或家属征得同意并签 字。 3、严格依据急性病人不超出七日量，慢性病人不超出十五 日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠芥蒂 ) 不超出一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药， 一般疾病不超出 3天、慢性疾病不超出 7天，并在病历中作好记 载。治疗项目不属于出院带药范围。 4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用途方，并到挂 号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人供给方便。 5、医务人员应熟习《药品目录》的相关内容，对控制用药 应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到 规定生化指标，并经医务科审批方可使用，有效期最长为 5天。 门诊病人使用营养类药品一律自费。 6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，禁止开变相复方 (二味或二味饮片)。 7、特别病种病人的门诊检查、用药必然由医务科同意的特 殊病种申请单，并按申请单中同意的检查、用药范围，按规定使 用特别病种专用途方，个人付 30%，兼顾付70%。 （三）收费、结算管理 1、严格履行物价收费标准，禁止随意增添项目、自立项目、 分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等 吻合。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目； 禁止 将报销范围外的药品、诊疗项目窜更名目收费套取国家医保基 金。 2、医保结算处严格按规定，准时上报核对无误有开销结算 《申报表》，要求各种报表内容项目齐备、 数据正确、保留圆满。 3、参保病人平常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异样 数据，应及时与信息科或上司部门联系， 查明原则保证结算数据 的正确性。 4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不同样意采纳 输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡拿出来，药品输入要谨慎，不要输错，不要随意退药。 5、特别病种病人刷卡记账要谨慎，严格审察能否超范围检查、用药或超效期的。绝对禁止进入特别病种刷卡记账系统进行操作。 6、出院操作第一由护理办公人员核对患者所有的开销无误 后方可履行出院医嘱； 医保结算处认真审察患者药品、 开销履行 完成后才予办理出院手续，以保证上传的数据圆满、正确。 7、遇刷卡阻拦时操作人员应做好解说工作，并及时报告信 息管理人员