合理使用抗生素 (2).ppt

第二十三页，共46页 05年ATS指南与96年指南的比较 HAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而 需要插管其处理与VAP相似。 HCAP:下列肺炎病人 ①最近90天在急性护理医院住过2-3天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 第二十四页，共46页 05年ATS指南与96年指南的比较 05年ATS若干新的观点: 病原学诊断方面强调定量或半定量培养。在过去72h内没有更换过抗生素的病人如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗生素。 早期适当的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量可优化抗生素疗效。经验性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物。 取得下呼吸道病原菌培养结果和出现临床治疗效果的病人应考虑降阶梯治疗。 已接受初始适当治疗的、非复杂性HAP、VAP或HCAP，有良好治疗效果且证明为非发酵革兰氏阴性菌感染者推荐短程治疗（7-8天）。 新增加治疗效果评估和处理。 第二十五页，共46页 多重耐药(MDR)病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险因素 迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。 由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。 免疫抑制性疾病和/或治疗。 第二十六页，共46页 引起HAP/VAP最常见的MDRG-病原菌-铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性 耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调 美国对哌拉西林、头孢他汀、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升 外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药 目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感 第二十七页，共46页 起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌RF的HAP、VAP和HCAP和所有重症感染患者 *抗菌活性范围、抗生素的有效剂量、药动学特性、各种抗菌药物的 不良反应和单药治疗的作用都经过委员会的仔细审核 第二十八页，共46页 HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的成人静脉用药剂量 第二十九页，共46页 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐 特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（等级II）。 HCAP治疗应考虑耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时间（等级II）。 不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素（等级II）。 延误最初适当的抗生素治疗会增加VAP病死率，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更恰当，但应结合本地情况（等级II）。 第三十页，共46页 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐 不适当的治疗（病原菌对所用抗生素不敏感）是HAP患者死亡率过高和住院时间过长的主要危险因素之一，耐药菌通常是与不适当治疗有关的病原菌（等级II）。 为近期使用过抗生素的患者选择经验性治疗时，应尽量使用不同类别的抗生素，因为近期治疗提高了发生不适当治疗的可能性，同时同类抗生素可能发生耐药倾向（等级III）。 经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（等级I）。 适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩短至7天，只要证明病原体不是铜绿假单胞菌，并具有良好治疗反应（等级I）。 第三十一页，共46页 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐 铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（等级II）。 对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗能改善结果（等级II）。 如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类（等级II）。 抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（等级II）。 第三十二页，共46页 门诊CAP病原体 肺炎链球菌 9%~20% 肺炎支