不良事件鱼骨图分析.pdf

第一季度不良事件原因分析 认知因素 管理因素 评估不到位 无菌观念差 警示教育不够 医、护、患沟通不足 护士思想不重视 不 薄弱环节督 良 导不到位 风险意识差 事 件 原 不严格执行医嘱 因 护理人力不足 分 为及时巡视病房 析 病情观察不到 位 未严格执行身份 工作强度大 识别制度 未严格执行 信息系统不完善 查对制度 行为因素 其他因素 用药错误 PDCA 循环分析 用药错误 目 P:计划 D:实施 C:检查 A: 处理 S：标准化 标 给 1. 护理部修订 1. 护士长带领病区护士学 1. 护士长或质控小组 护士长 1. 流程标 药 查对制度、给 习并考核查对制度、给药 检查查对制度、给药流 定期组 准化。 错 药流程、用药 流程、用药错误应急预案。 程、用药错误应急预案 织全科 2. 检查经 误 错误应急预 2. 严格根据查对制度，正 落实情况。 护理人 常化。 发 案。 确核对病人的用药。 2. 护士长检查病人床 员分析 3. 损害最 生 2. 护士各项给 3. 严格按照治疗流程正确 尾执行单、医嘱能否一 讨论会， 低化 。