原发性骨髓纤维化诊疗和治疗中国专家共识.ppt

原发性骨髓纤维化诊疗和治疗中国专家共识 近年来原发性骨髓纤维化 （PMF） 的研究进展猛， 为给我国血液科医生提供规范化的临床实践指导， 由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头组织国内相关专家， 从循证医学角度出发， 经广泛征求意见并反复多次修改， 在PMF的诊断程序、 实验室检查、 诊断标准和治疗原则等方面最终达成共识。 一、 名词和术语 按骨髓纤维化 （MF） 研究和治疗国际工作组（IWG-MRT） 达成的术语共识， 推荐使用: PMF 真性红细胞增多症后MF （Post-PV MF） 原发性血小板增多症 （ET） 后MF （Post-ET MF）。 二、 诊断程序 1. 病史采集 必须仔细询问患者年龄、 有无栓塞病史、 有无心血管高危因素 （如高血压、 高血脂、糖尿病、 吸烟和充血性心力衰竭）， 有无疲劳、 早饱感、 腹部不适、 皮肤瘙痒和骨痛， 有无活动力、 注意力、 此前1年内体重下降情况， 有无不能解释的发热（37.8 ℃） 或重度盗汗及其持续时间， 家族有无类似患者等。建议采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表 （MPN-SAF-TSS） 对患者进行症状负荷评估。 2. 实验室检查 以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目： ①外周血细胞计数； ②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数； ③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维 （嗜银） 染色； ④染色体核型分析； ⑤JAK2、 MPL和CALR基因突变和BCR-ABL融合基因检测， TET2、 ASXL1、 SRSF2、 EZH2、 IDH1/2、 DNMT3A等基因突变作为备选检查推荐［3］ ； ⑥血清EPO水平测定； ⑦肝脏、 脾脏超声或CT检查。有条件单位推荐应用MRI测定患者脾脏容积。 三、 诊断标准 1. MF分级标准： MF的诊断有赖于骨髓活检，为了保证准确病理分析， 活检组织长度至少应， 采用石蜡包埋， 切片厚度为3~4 μm。MF分级标准采用欧洲MF分级共识标准（附表1）。 表1 欧洲骨髓纤维化（MF）分级共识标准 分级 描述 MF-0 散在线性网状纤维， 无交叉， 相当于正常骨髓 MF-1 疏松的网状纤维， 伴有很多交叉， 特别是血管周围区 MF-2 弥漫而且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 偶尔仅有局灶性胶原纤维和（或）局灶性骨硬化 MF-3 弥漫且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 有粗胶原纤维束， 常伴有显著的骨硬化 2. PMF的诊断标准： 采用2014年修订的WHO（2008） 诊断标准（表2）。由于80%~90%的PMF患者有JAK2 V617F、 CALR或MPL基因突变， 因此， 修订标准中将WHO （2008） PMF主要诊断标准中第3条修订为 “有JAK2、 CALR或MPL突变”， 在次要诊断标准增加 “有克隆性标志 （如异常染色体核型） 或无反应性骨髓纤维化证据”。 导致反应性骨髓纤维化的常见原因有感染、 自身免疫性疾病或其他慢性炎性疾病、 毛细胞白血病或其他淋系肿瘤、 骨髓增生异常综合征 （MDS）、转移性肿瘤或中毒性 （慢性） 骨髓疾患。 表2 原发性骨髓纤维化诊断标准 注：诊断需符合3 条主要标准，或第1和第2 条主要标准和所有3 条次要标准 纤维化前期（prefibrotic）PMF 应与ET 进行鉴别，二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理细胞学形态分析：“真正”ET患者年龄调整后的骨髓增生程度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生，巨核细胞胞质和细胞核同步增大，体积大至巨大，细胞核高度分叶（鹿角状），嗜银染色纤维化分级常为MF-0；纤维化前期PMF 患者年龄调整后的骨髓增生程度显著增高，髓系造血显著增生，红系造血减低，巨核细胞细胞核体积的增大超过胞质，体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶呈云朵状，嗜银染色纤维化分级常为MF-0 或MF-1。 应与MDS合并MF进行鉴别诊断：近50%的MDS患者骨髓中有轻~ 中度网状纤维增多（MF-0 或MF-1），其中10%~15%的患者有明显纤维化（MF-2或MF-3），与PMF 不同的是，MDS合并MF常为全血细胞减少，异形和破碎红细胞较少见，骨髓常示明显三系发育异常，胶原纤维形成十分少见，而且常无肝脾肿大。 PMF 患者确诊后应根据国际预后积分系统（IPSS）、动态国际预后积分系统（DIPSS）或DIPSS-Plus 预后积分系统（表3）对患者进行预后分组。IPSS 适合初诊患者，而DIPSS 和DIPSS-Plus则适合患者病程中任一时间的预后判定。IPSS 和DIPSS 均不适合Post-PV MF和Post-ET MF患者的预后判定，国际上迄