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临床路径管理与持续改进
记录本
科室:
年度: 2018
目录
一、临床路径管理工作制度
二、临床路径管理工作实施方案
三、临床路径管理小组
四、临床路径管理小组职责
五、临床路径流程图
六、临床路径管理知情同意相关制度
七、…科临床路径评估改进记录
八、职能部门督导分析改进记录
九、每季度临床路径管理工作分析总结
十、住院患者临床路径满意度调查表
十一、…科实行临床路径管理患者登记本(每月导出)
十二、…科实行临床路径管理患者变异记录单(每月导出)
十三、…科临床路径管理培训记录、考核
十四、临床路径等级评审条款
东营市第二人民医院
临床路径管理工作制度
为提高医疗质量,保障医疗安全,降低医疗费用,指导我院开展临床
路径管理工作,根据卫计委《临床路径管理指导原则(试行)》,结合我
院工作实际,制定本制度。
一、成立东营市第二人民医院临床路径管理工作领导小组和临床路径
管理工作实施小组,工作开展是在医院试点工作领导小组指导下,由科室
试点工作实施小组具体实施,业务副院长任领导小组组长,科室主任为实
施小组第一责任人。
二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工
作,组织对相关临床与医技人员进行教育培训,对院内各部门统一协调、
督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
三、领导小组应定期(每 3 个月)组织召开由院领导主持,医疗、护
理、质控主管部门参加的联席会议;定期组织召开医疗、护理、医技、药
房等部门的协调会;定期组织相关专家及相关委员会,对本院临床路径实
施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。
四、科室临床路径工作实施小组应定期(每 3 个月)召开临床路径总
结评估会议,根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进,对
试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估,总结影响试点疾病质量监控
的问题,对领导小组的反馈意见及时落实,采取措施,持续改进。
五、临床路径管理表单的制定应根据卫计委颁发的临床路径管理病种
和文本,结合本院实际情况进行本土化,严格按照卫计委临床路径管理要
求,对于符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。每个
临床科室至少开展 2 个病种的临床路径。
六、尊重患者知情同意权,在患者入院时向其详细介绍临床路径的目
的、意义、以及相应的诊疗项目等,并将患者评估结果和实施方案通知相
关护理组。
七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化,对当日
的变异情况进行分析、处理,并做好记录。
八、诊治过程中出现变异的,当及时将变异情况记录在临床路径表单
中,并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异,可通过科内讨
论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法,找出变异的原因,提
出处理意见,讨论情况应写入病程记录;对于较复杂而特殊的变异,应上
报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。
九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人,应进行告知,根
据病人情况,按相关诊疗常规实施后续治疗,病人退出情况应有记录并定
期分析总结。
十、实施临床路径管理的科室,要建立相应的临床路径登记本,详细
记录患者进入、离开临床路径的时间,离开原因等相关信息;
十一、临床路径管理病人出院时应填写《东营市第二人民医院患者临
床路径管理满意度调查表》,科内留档。
十二、奖罚
1 .对临床路径开展比较好的科室进行奖励:
( 1)实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例
控制范围。
( 2)医院每半年组织一次评估,根据科室完成临床路径管理的病人数
量每名奖励 50 元;每一年组织一次院内评估,评选临床路径管理工作开展
比较好的科室和个人进行奖励。
2.参照卫计委发布的病种的临床专业范围,在我院开展临床路径管理
工作的专业科室,应严格按照要求开展临床路径管理工作,对临床路径管
理实施过程中,不按照要求开展相关工作的个人和科室,将进行院内通报
批评;科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩,并
作为年底评选先进集体的重要内容;临床路径的实施情况同时与科主任的
干部考核、岗位设置等挂钩,与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。
东营市第二人民医院
临床路径实施方案
为规范医护人员执业行为,加强医疗质量管理,保障医疗安全,提高
卫生资源利用效率,控制和降低临床常见病医药费用,减轻患者负担,根
据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》等文件精神,结合我院实际,
制订临床路径管理实施方案。
一、临床路径定义与内容
临床路径的定义:是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断
或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划,是标准化诊疗
护理流程,是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。
临床路径的目的:是使患者获得最佳
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