2013年神经内科科室质量与安全管理小组工作计划.docxVIP

常见并发症发生 同比下降或合理 常见并发症发生 同比下降或合理 2013年神经内科质量与安全管理小组工作计划 一、 人员组成与职责 （一） 、人员组成 组长：李玉生 组员：岳术义卢波何妮娜 （二） 、科室质量与安全管理小组工作职责 1、 在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、 护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 2、 根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安 全管理小组年度活动计划和年终总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、 每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全 隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制 度、各级人员岗位职责的落实情况， 对存在的问题提出整改意见， 根据检查情况确定科室工 作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 4 、根据医院《保定市第二中心医院质量与安全管理考核方案》下达的质量管理目标， 收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据， 并能够熟练掌握和灵活运用相关质 量管理方法与工具进行科室的质量管理。 5、 认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格 执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员 进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实 际操作能力。 7、 每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动会，分析探讨科室医 疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 —- rr- 口 丄―： 二、 质量吕理目标 医疗核心制度落实率 100% 院内急会诊到位时间 10分钟 三基三严技术操作考核合格率 100% 平均住院日 15天 住院患者危重比 15% 临床路径管理 按医务科要求 住院单病种管理 按医务科要求 大额医疗费用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率100% 入出院诊断符合率 95% 临床主要诊断符合率 60% CT检查阳性率 60% MRI 检查阳性率 60% 大型X光机检查阳性率 50% 住院危重患者抢救成功率 80% 治愈好转率 90% 药品收入占医疗总收入比例 45 % 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下 30%接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30% 开展成分输血比例 85% 输血适应征合格率 90% 营养食堂患者就餐率 70% 患者各类知情同意书签署率 100% 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100% 甲级病历率 90% 危重患者访视率 100% 住院患者随访率 80% 不良事件报告率 95% 各种检查申请单合格率 90% 护理核心制度落实率 100% 急救物品完好率 100% 病床使用率 85-93% 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 基础护理合格率 90% 分级护理合格率 90% 危重患者护理合格率 90% 护理技术操作合格率 95% 患者身份识别正确率 100% 患者病情评估率 100% 用药正确率100% 输血操作合格率100% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运 符合医院要求 门诊处方书写合格率 95% 门诊病历书写合格率 90% 法定传染病报告率100% 门诊三次确诊率 90% 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100% 门诊患者满意度 90% 医院感染发生率 同比下降或合理 医院感染现患调查实查率 96% 出院患者满意度 90% 大型医疗设备安检率 100% 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100% 卫生达标95分 新开展新技术、新项目不少于 2项 人才培养：2013年送出1人外出进修 三、落实措施： 1、 组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项 并定期考法律、法规及各项核心制度讲解， 使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化， 并定期考 核。 2、 落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向李玉生主任汇 报，形成奖惩措施，落实情况由李玉生主任负责监督。 3、 三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的三基三严的培训、考核、每个 月实现闭卷考试，合格率达 100%不合格者待岗。 2013