麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战.pptxVIP

麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战会计学第2页/共42页麻醉学诞生初期挑战:防治疼痛及知晓第3页/共42页当代麻醉医师的挑战:围手术期所有生命功能的管理疼痛意识通气 氧合肌松容量血流动力学心血管功能 代谢功能出凝血……第4页/共42页麻醉本身是否仍是一项“挑战”？麻醉相关死亡率（每100,000人）(Lunn LH et al. 1987; Eichhorn JH et al. 1989; Arbous MS et al. 2001; Beecher HK et al. 1954; Marx GF et al. 1973; Dripps RD et al. 1961; Tiret L et al. 1986)第5页/共42页麻醉相关死亡美国1999-2005年麻醉相关死亡率的流行病学调查对 1999-2005死亡病例进行回顾性研究共1亿570万病例 筛查麻醉相关并发症的ICD-10 代码主要终点事件: 麻醉相关死亡第6页/共42页麻醉相关死亡2211 例麻醉相关死亡 ? 麻醉相关死亡率 0.82/100.000241例：46.0% 的死亡源于麻醉药物过量，42.5% 的死亡源于正确使用的麻醉药物的副作用， 3.6% 的死亡妊娠/分娩有关， 50例困难气道年龄大于85岁是死亡的高危因素第7页/共42页围术期死亡一项关于手术总量的评估报告： 基于已有数据的一种建模策略56 个WHO 成员国家23420万例手术 围手术期并发症发生率 3-16% 致死及永久性致残率 0.4-0.8%麻醉相关死亡率: 0.0008%第8页/共42页麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战重要信息之一：麻醉本身是安全的！真正的挑战是围术期管理与降低术后死亡率!第9页/共42页高质量的麻醉是否有助于改善患者预后？第10页/共42页住院手术病人院内死亡的病因分析重大并发症发生率 [%]死亡率 [%]感染相关性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5脏器周围感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相关性：中风0,235,1心肌梗塞0,532,1急性肾衰1,543,7出凝血相关性：肺栓塞0,77,7术后出血1,429,9N Engl J Med 2009;361:1368-1375第11页/共42页术后缺血性事件非心脏手术病人术后肌钙蛋白水平与30天死亡率的关系JAMA, June 6, 2012第12页/共42页心力衰竭对接受重大非心脏手术患者的影响159327 例65岁以上病人：18% 心衰34% 冠心第13页/共42页血流动力学管理外科大手术后早期目标导向性治疗可降低并发症率和住院时间使用预防性血流动力学干预对改善中高危手术患者预后的影响：一项系统综述及META分析目标导向性术中液体管理减少大手术后患者的住院时间优化围术期血流动力学管理有利于提高高危患者的生存率！第14页/共42页血流动力学管理接受高危手术患者中的血流动力学监测及管理：在北美及欧洲麻醉医师中的一项调查第15页/共42页患者意识的管理“三低”病人（低血压低BIS值低MAC）住院时间及死亡率增加前瞻性、单中心24120 病人术中平均MAP, BIS, MAC 同时具有“三低”情况的风险比终点事件: “三低”维持时间 延长的住院时间 30天死亡率第16页/共42页患者意识的管理第17页/共42页患者意识的管理结论：低MAC分数时出现低血压是死亡的高度预警因素。如果这两种情况与BIS值降低同时出现，死亡率进一步升高。定义“三低”状态的临界数值甚至处于广大麻醉医师通常能够忍受的范围内。第18页/共42页麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战重要信息之二：我们的麻醉仍有较大的改进空间！我们需要改进的是：辅助心脏保护治疗！个性化的血流动力学管理！更好的麻醉深度管理？第19页/共42页这些病因是否存在共同点？重大并发症发生率 [%]死亡率 [%]感染相关性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5脏器周围感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相关性：中风0,235,1心肌梗塞0,532,1急性肾衰1,543,7出凝血相关性：肺栓塞0,77,7术后出血1,429,9N Engl J Med 2009;361:1368-1375第20页/共42页炎症！第21页/共42页围术期炎症反应炎症反应过度促炎反应time抗炎反应免疫抑制手术第22页/共42页7000 ICU patients: 1:1 万汶 in 0.9% sodium chloride ， 0.9% saline结论： 对90天死亡率没有差异，但是，肾功能损伤、肾替代疗法在万汶组明显增加！第23页/共42页围术期炎症反应有关全身性炎症的一项基于网络的分析第24页/共42页围术期炎症反应第25页/共42页围术期炎症反应第26页/共42页