非计划再次手术管理制度及考核细则.docxVIP

非计划再次手术管理制度及考核细则 为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《四川省综合医院评审标准 》必威体育精装版要求，制定我院《非计划再次手术监控管理制度》。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、手术科室必须严格执行临床技术操作规范、《围手术期环节管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，尽可能减少发生非计划再次手术。 三、对于急诊手术，或在手术进行中患者出现病情变化而需扩大手术范围或改变手术方式等情况下，主刀医师必须及时、详细地向病人或其法定代理人进行知情告知，告知内容必须完整。非本专业的手术必须请相关专科医师会诊并施行手术。 四、患者因各种原因需进行非计划再次手术，第一次非计划再次手术由组内/科内讨论（医疗组长组长/科主任负责）；第二次非计划再次手术必须进行科内或全院讨论。讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，纪录放在疑难病例讨论中。 五、实施非计划手术前，科室必须将《非计划再次手术审批备案表》和术前讨论记录到医务科审批备案（医务科审核内容：科主任签字；组内或科内是否组织讨论；手术是否有医疗组长或科主任上台。），只有经医务科审批备案后方能实施非计划再次手术。择期手术前24小时上报医务科；急诊手术前电话报告医务科（上班时间）或医院总值班（下班及节假日时间），术后24小时完成书面讨论及审批备案手续；手术病人术后在麻醉复苏室或ICU时发生非计划再次手术，主刀医师必须通知科主任或医疗组长到现场指导。 六、施行非计划再次手术后，科室应把该病人作为重点管理对象，严密观察其病情变化,并及时做好患者及家属的沟通工作，沟通内容应详细记录在病程记录中，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。 七、术后手术科室由科主任组织科室全体医生，本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真讨论，总结经验、吸取教训，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。并由主刀医师填写《非计划再次手术上报表》交医务科备案。 八、各科认真登记科室发生的非计划再次手术。凡发生非计划再次手术漏报、瞒报按每例扣1000元，若手术室漏报也按每例1000元扣款；上报无根因分析再扣每例500元；非计划再次手术引发医疗纠纷的，按医疗纠纷相关规定处理。凡是主刀医师不上报、科室不讨论的将与手术及医疗技术授权、职称挂钩；各科室的非计划再次手术不在院内公告，但讨论不彻底的，将在全院会议上通报，具体到主刀医师。 九 非计划再次手术纳入医务科质控查房内容进行督导。 十、医务科、质控办 每半年对该非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将作为对医师资格与能力评价、医师授权、科室质量评价和科室年度考核的重要指标。科室每月对非计划再次手术的原因分析列入质量管理小组活动内容。 十一、非计划再次手术科室上报流程：科室发生非计划再次手术→科室组织讨论→填写《非计划再次手术审批备案表》→到医务科审批备案→重返手术室手术→手术室登记→术后科室进行根因分析→填写《非计划再次手术上报表》到医务科备案。 1.非计划再次手术审批备案表 2.非计划再次手术上报表 3.非计划再次手术登记表（科室） 4.非计划再次手术登记表（手术室） 附1 非计划再次手术备案表 科室： 姓名 性别 年龄 住院号 床号 病情摘要 报告医生： 年 月 日 第一次手术情况 手术名称 手术时间 麻醉方式 手术医生 再次手术的原因和目的 再次手术 名称 再次手术讨论情况 讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案 科室意见 科主任签字 年 月 日 医务科意见 医务科科长签字 年 月 日 质控办意见 质控办主任签字