电子病历书写规定.docxVIP

电子病历书写规定 为规范电子病历书写，保障医疗质量和安全，根据卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范》及《四川省病历质量评审标准》等的相关规定和要求，制定我院电子病历书写规定： 一、总体要求 1.总体原则：严禁涂改、伪造病历记录、医疗记录与护理记录内容相一致、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致、病历内容应客观准确不得互相矛盾。 2.书写规范： 2.1 要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，禁止使用“模版拷贝复制病历记录”，确保每一份病历质量都能达标。 2.2为规范病历书写，我院目前建立有内科、外科、神经外科、儿科、新生儿、中医科、眼科等带质控要求的病历书写格式模板，格式模板不允许再私自创建，以保证全院病历格式的统一。 2.3要求文书格式规范，符合中文书写习惯的排版；病历字迹清晰、无错别字，特别是同音错别字；外文拼写缩写正确清楚；不允许有任何涂改病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。 2.4打印纸张一律采用A4规格，每个病历模板标题、段落为宋体三号加粗字体；病历书写内容字体为宋体，字号统一为小四，1.5倍行间距；页边距、行高、页眉、页脚统一排版固定。电子医疗文书要求写满一页打印一页。 3.规范签字： 3.1 鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，除电脑打印签名外，医师必须还应手写签名确认。 3.2 所有病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准。医嘱满页后主管医生在每页左下方手写签字确认，护士在医生签名的右边签字确认；应确保所有医疗文书每页有医师手写签名，如入院记录等，要求医师在每页右下方手写签名确认整页内容。特殊情况下应及时打印、签字。 3.3 病历中凡涉及手写内容一律要求使用黑色签字笔书写。 3.4 危重患者、特殊患者、有医疗安全（不良）事件患者、有纠纷或者纠纷倾向的患者电子病历必须书写后及时续页打印，医务人员及时签字确认；手术病人、转科病人的病历记录在术前、转科前要全部打印出来签字确认，手术后、转科后的病程记录可续写续打（首页需转科前及时填写本科室部分，由出院科室最后填写后打印）。 4.急危重患者医嘱时间与入院或转科时间不一致的问题：①凡遇急危重患者需要办理入院手续时请电话联系6888；②转科患者即刻将转科手续转到相应科室，医护记录及时送达；③上述要求特殊情况下不能达到时，抢救医嘱据实打印，与入院时间的差异在医护的记录中分别记录。 5．其他：为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入CIS系统，进修医师、研究生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书审核签字。 二、具体书写要求 （一）住院病历包括：住院病案首页、出院记录、出院病情证明书、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医患沟通表、会诊记录单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 （二）入院记录（住院病历） 1.一般项目：填写齐全、准确，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，要求在“病史叙述者”后请病史叙述者签字确认，并备注与患者的关系；有完全民事行为能力但不能写字的患者，可由其他人员代签字后加盖患者的手印。 2.主诉:患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；内容应简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断;原则上不用诊断名称代替。 3.现病史:应包括起病时间与诱因;主要症状、体征的部位、时间、性质、程度、加重或缓解情况描述描述;伴随症状与体征描述;有鉴别诊断意义的阴性症状与体征;疾病发展情况，入院前诊治经过及效果,引用诊断、检查、药物名称均应加引号;发病以来的一般情况（饮食、睡眠、大小便等）;经本院“急诊”入院者，应有急诊诊疗重要内容简述；与本次疾病虽无关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 4.既往史：包括既往一般健康状况、各系统重要的疾病史；手术、外伤史；传染病史、输血史；食物或药物过敏史。 5.个人史：记录出生地及长期居留地及个人的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史；婚育史：婚姻、月经、生育史。 6.家族史：记录直系家属成员（父母、兄弟、姐妹）的健康状况；家族中与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史；死亡者应记录死亡原因。 7.体格检查：项目齐全，填写完整、正确，头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查不能缺任何一项；与主诉现病史相关查体项目有重点描述，与鉴别诊断有关的查体要有描述；专科检查应根据专科需要全面、正确的记录专科特殊情况。 8.辅助检查：要求记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。 9.初步诊断：初步诊断为多项时，应当主次